Οισοφάγος Barrett’s

  Ο Οισοφάγος Barrett’s (ΟΒ) αντιπροσωπεύει σοβαρή επιπλοκή της Γαστροοισφαγικής Παλινδρομικής Νόσου (ΓΟΠΝ) κατά την οποία παρατηρείται καταστροφή του φυσιολογικού πολύστιβου πλακώδους οισοφαγικού επιθηλίου και αντικατάσταση από εντερικό μεταπλαστικό επιθήλιο, σε άλλοτε άλλη έκταση. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον εστιάζεται στην συσχέτιση του ΟΒ με την ανάπτυξη Οισοφαγικού Αδενοκαρκινώματος (ΟΑ), το οποίο αναδεικνύεται ως κακοήθεια της γαστρεντερικής οδού που παρουσιάζει υψηλή και προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα.

Εντούτοις, σε αντίθεση με τα αναφερόμενα διεθνή δεδομένα θνητότητας του οισοφαγικού καρκίνου, η αντίστοιχη θνητότητα στην Ελλάδα είναι από τις χαμηλότερες στον κόσμο (3,5 ανά 100.000, WHO 1995) χωρίς να υφίσταται σαφής εξήγηση του φαινομένου αυτού. Μελέτες προσδιορισμού των παραγόντων κινδύνου αναφορικά με τις διαιτητικές συνήθειες, τον ιδιαίτερο τρόπο ζωής και το γενικότερο ιατρικό ιστορικό του ελληνικού πληθυσμού, δεν κατέληξαν σε ευδιάκριτη απάντηση για την πολύ χαμηλή επίπτωση του ΟΑ στην Ελλάδα.

Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι οι πληθυσμοί με ιδιαίτερα χαμηλή συχνότητα εμφάνισης συγκεκριμένων ασθενειών, όπως ΟΑ, δίνουν το έναυσμα σχετικής έρευνας εις βάθος που δυνατόν να παράσχει χρήσιμα στοιχεία αναφορικά με τους αιτιολογικούς και παθογενετικούς παράγοντες ογκογενέσεως της άνω γαστρεντερικής οδού.

Η συσχέτιση μεταξύ της Η pylori (Hp)-λοίμωξης και ΓΟΠΝ που προδιαθέτει για ανάπτυξη OB και ΟΑ έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης επιστημονικής μελέτης, τα δε βιβλιογραφικά δεδομένα εμφανίζονται συχνά αντιφατικά μεταξύ τους.Η αρχική επικρατούσα θεώρηση, υποστηρίζει την παρουσία αρνητικής συσχέτισης Hp και ΓΟΠΝ, αν και το εύρημα αυτό είναι πιο εμφανές στις Ασιατικές χώρες. Επιπλέον, η παρατηρούμενη μείωση της συχνότητας της λοιμώξεως στις χώρες της Δύσεως λόγω Ηp-εκριζώσεως και μειώσεως της σχετιζόμενης με το Hp ελκωτικής νόσου, οδήγησε στην άνοδο της ΓΟΠΝ και του σχετιζόμενου με τη νόσο ΟΑ στις αναπτυγμένες χώρες, εύρημα που συνηγορεί υπέρ του “προστατευτικού” ρόλου της λοιμώξεως έναντι της ΓΟΠΝ.

Εντούτοις, νεότερες μελέτες των ίδιων ερευνητών που βρήκαν αρχική αρνητική συσχέτιση αλλά και ένας μεγάλος αριθμός σύγχρονων τυχαιοποιημένων μελετών, δείχνουν ότι η εκρίζωση του Hp δεν φαίνεται να προκαλεί ΓΟΠΝ, αλλά, αντίθετα, φαίνεται ότι οδηγεί σε ύφεση της οισοφαγίτιδας, βελτίωση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ, της ποιότητας ζωής των ασθενών και ελάττωση των υποτροπών της νόσου, μειώνοντας την δυνητική ανάπτυξη OB και OΑ. Επιπλέον, παρατηρείται αυξημένος επιπολασμός της λοίμωξης στην αρνητική σε ενδοσκοπικά ευρήματα παλινδρομική νόσο (NERD), σχετιζόμενη με επαγωγή της χημειοκίνης IL-8, η οποία συμβάλλει στην πρόκληση βλάβης κυρίως μέσω μετανάστευσης των ουδετεροφίλων και επαγωγής οξειδωτικού στρες. Επισημαίνεται ότι το εύρημα της αυξανόμενης συχνότητας της ΓΟΠΝ στις χώρες της Δύσεως δυνατόν μερικώς να ερμηνευθεί όχι από μείωση της συχνότητας της Ηp-λοιμώξεως αλλά μάλλον από την επούλωση του Ηp-σχετιζόμενου πεπτικού έλκους το οποίο συχνά συνυπάρχει με ΓΟΠΝ. Έως 60% των ασθενών με 12δακτυλικό έλκος παρουσιάζουν συνυπάρχοντα συμπτώματα ΓΟΠΝ. Κατά συνέπεια, η θεραπεία του πεπτικού έλκους αναδύει την συμπτωματολογία της προϋπάρχουσας συγκεκαλυμμένης ΓΟΠΝ. Με την άποψη αυτή συνηγορούν αναδρομικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών (~21.000 ασθενείς) που δείχνουν ότι η μείωση της Ηp-λοιμώξεως συμπίπτει με μείωση της συχνότητας του πεπτικού έλκους και άνοδο της ΓΟΠΝ, νέα δε εμφάνιση ΓΟΠΝ μετά εκρίζωση Ηp-λοιμώξεως είναι σπάνια. Επιπρόσθετα, η θεώρηση ότι ο “προστατευτικός” ρόλος του Hp έναντι της ΓΟΠΝ πραγματοποιείται μέσω επαγωγής της αλληλουχίας Ηp-προκαλούμενη ατροφική γαστρίτιδα-υποχλωρυδρία-μείωση όξινης παλινδρόμησης-όχι ανάπτυξη ΓΟΠΝ, φαίνεται να μην ευσταθεί, επειδή με την ίδια αλληλουχία προκλήσεως υποχλωρυδρίας ή αχλωρυδρίας, η Ηp-λοίμωξη αναμενόταν να παρεμποδίζει την ανάπτυξη έλκους, θεώρηση ασυμβίβαστη, ισχύοντος του κανόνος: όχι οξύ, όχι έλκος.Αντίθετα, φαίνεται να ισχύει η ακόλουθη λογική θεώρηση: η εκδήλωση της ΓΟΠΝ εξαρτάται άμεσα από το οισοφαγικό φορτίο οξέος, η δε επίπτωσή της, με βάση αυτό το δεδομένο είναι συνυφασμένη με την υπερέκκριση οξέος, κατάσταση που επίσης προκαλεί εμφάνιση πεπτικού έλκους. Επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ελκωτικής νόσου οφείλεται αποδεδειγμένα στην παρουσία του Ηp, κατά συνέπεια το μικρόβιο δυναμικά προάγει και την ανάπτυξη της ΓΟΠΝ, επάγοντας την οξύτητα. Στη συνάφεια αυτή, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η Hp επάγει την έκφραση του αντιαποπτωτικού πυρηνικού παράγοντα μεταγραφής NF-κB και της κυκλοοξυγενάσης (COX)-2 στο οισοφαγικό επιθήλιο, επηρεάζοντας τη φλεγμονή και ογκογένεση του οισοφάγου.

Πιθανολογείται ότι η Hp-λοίμωξη επηρεάζοντας ογκογονίδια και τις διεργασίες αποπτώσεως ή ανοσιακής επιτήρησης πιθανόν να εμπλέκεται στην αλληλουχία ΓΟΠΝ-ΟΒ-ΟΑ, η δε εκρίζωση του βακτηριδίου πιθανόν να επιδρά ανασταλτικά στην ογκογένεση της περιοχής αυτής της πεπτικής οδού.

ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ BARRETT’S (ΟΒ) ΚΑΙ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ (Ηp)

Αρχικά επιδημιολογικά δεδομένα που υποδηλώνουν πιθανή “προστατευτική” επίπτωση του Hp στον ΟΒ δείχνουν ότι:

α) η Hp-λοίμωξη στο άντρο είναι λιγότερο συχνή μεταξύ των ασθενών με ΟΒ σε σχέση με τους παλινδρομικούς ασθενείς χωρίς ΟΒ (16,5-32% έναντι 31,3-44,2%, αντίστοιχα) (Lord 2000a, Weston 2000).

β) η επίπτωση της Ηp-λοίμωξης πιθανόν να μειώνεται προοδευτικά σε σχέση με τη σοβαρότητα του ΟΒ (ΟΒ χωρίς δυσπλασία 35,1%, ΟΒ με ΧΒΔ 36,2%, ΟΒ με ΥΒΔ 14,3% και ΟΒ με ΟΑ 15%) (Weston 2000, Newton 1997).

γ) η επίπτωση των cagA(+) Ηp στελεχών στον ΟΒ που συσχετίζεται με δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα είναι σημαντικά μειωμένη (Vicari 1998).

Εντούτοις, νεώτερες εκτιμήσεις υποδηλώνουν ότι:

α) η Hp-λοίμωξη είναι σημαντικά συχνότερη στον ΟΒ (Ferrandez 2006, Kudo 2005, Peitz 2001)

β) τα cagA(+) Ηp στελέχη δεν μειώνουν τον κίνδυνο για ΟΒ (Ferrandez 2006)

γ) σε ασθενείς με Ηp-σχετιζόμενη ατροφία σώματος στομάχου και συνοδό οισοφαγίτιδα ή ΟΒ, η προβλεπόμενη συχνότητα εμφάνισης γαστρικού ή οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος είναι υψηλότερη σε σύγκριση με την συχνότητα ΟΑ μετά εκρίζωση της Ηp-λοίμωξης, δεδομένα που επιβάλλουν την εφαρμογή θεραπείας εκριζώσεως στους ασθενείς αυτούς με ΓΟΠΝ ή ΟΒ όλων των ηλικιών για αναμενόμενη μείωση των δύο τύπων κακοήθειας (Nakajima 2004).

Τα δεδομένα αυτά ενισχύουν και πιθανόν επεκτείνουν τη θεώρηση ότι το Hp δεν ήταν και δεν είναι “προστατευτικό” έναντι της ΓΟΠΝ αλλά και του ΟΒ-σχετιζόμενου οισοφαγικού καρκίνου (Kountouras 2006a, Graham 2003b).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ BARRETT’S

Η θεραπεία του ΟΒ συνίσταται σε συντηρητική (φαρμακευτική καταστολή οξέος) ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου, τεχνικές φωτοδυναμικής θεραπείας, θερμικές μέθοδοι [Laser (ΚΤΡ, Nd:YAG), πολυπολική ηλεκτροπηξία (MPEC) και θερμοπηξία με bicap ή Heater Probe, Argon Plasma Coagulator], εκτομή με μεθόδους κρυοχειρουργικής ή χρήση υπερήχων και χειρουργική (θολοπτύχωση) (Faybush 2005).

Ειδικότερα, η θεραπευτική προσέγγιση του ΟΒ, συντηρητική, ενδοσκοπική ή χειρουργική, στοχεύει στην: α) αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ, β) αναστολή της διεργασίας εντερικής μεταπλασίας που δραστηριοποιείται από σημαντική παλινδρόμηση οξέος και αλκαλική παλινδρόμηση, και γ) αναστολή της εξέλιξης προς δυσπλασία και καρκίνο (Nehra 1998, Cameron 1997a).

Κύριος στόχος της συντηρητικής θεραπείας με συνεχή χορήγηση PPIs είναι η ελάττωση του όγκου και της οξύτητας του παλινδρομούντος γαστρικού περιεχομένου. Το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η διατήρηση του ενδοοισοφαγικού pH μεταξύ 4 και 7, επειδή σε ακραίες τιμές αυτού υφίσταται βλαπτική δράση των χολικών αλάτων επί του βλεννογόνου του οισοφάγου. Η διαλείπουσα χορήγηση PPIs αντενδείκνυται λόγω περιοδικής αύξησης του ενδοοισοφαγικού pH σε τιμές που επιτρέπουν τη βλαπτική δράση των ασύζευκτων χολικών αλάτων (Stein 1998, Katzka 1994). Ο κατά το δυνατόν πλήρης έλεγχος της έκθεσης του οισοφάγου σε οξύ είναι αναγκαίος, η δε ομαλοποίηση της έκθεσης σε οξύ του ΟΒ επί εξάμηνο, ελαττώνει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό που ενέχεται δυνητικά στη διεργασία της ογκογενέσεως (Quatu-Lascar 1998).

Επισημαίνεται ότι πολλοί ασθενείς με ΟΒ δυνατόν να έχουν ήπια παλινδρομικά συμπτώματα ή και απουσία αυτών λόγω μειωμένης ευαισθησίας του μεταπλαστικού επιθηλίου στο οξύ και κατά συνέπεια, η απουσία συμπτωμάτων δε σημαίνει απαραίτητα και μείωση ή κατάργηση της παλινδρόμησης με την αντιεκκριτική θεραπεία (De Meester 2001, Eisen 1997). Επίσης, παρά την υπάρχουσα αμφισβήτηση, η συντηρητική θεραπεία με χορήγηση PPIs ακόμη και σε υψηλές δόσεις δεν φαίνεται να προκαλεί υποστροφή του ΟΒ, αν και τροποποίηση στη φυσική εξέλιξη της νόσου έχει παρατηρηθεί στο 32% των ασθενών με βραχύ Barrett’s μετά από 1-3 έτη θεραπείας με υψηλές δόσεις PPIs και στο 7% των ασθενών με επιμήκη ΟΒ (Cooper 2006, Hillman 2004, Peters 1999, Sharma 1998, Weston 1997).

Ειδικότερα, υφίσταται διχογνωμία εάν η συντηρητική θεραπεία επιτυγχάνει αναστολή της εξέλιξης σε δυσπλασία ή καρκίνο. Γενικά αντενδείκνυται η μακροχρόνια χορήγηση PPIs σε ανεπαρκή δόση, επειδή ενοχοποιείται για την ανάπτυξη επιπλοκών σε ασθενείς με ΟΒ (Kauer 1995) με σημαντική πιθανότητα εμφάνισης δυσπλασίας (>5%) (Chow 1995) και τριπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΟΑ (Sharma 1997). Στη συνάφεια αυτή, η μείωση της βλεννογονικής παραγωγής COX-2 και προσταγλανδίνης Ε2 και η θεραπεία καταστολής οξέος δυνατόν να αποτελούν αποτελεσματικές στρατηγικές χημειοπροφύλαξης ασθενών με ΟΒ, η δε αξία της χορηγήσεως PPIs με ασπιρίνη/μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη στην πρόληψη αναπτύξεως του ΟΒ-σχετιζόμενου ΟΑ τελεί υπό έρευνα σε παγκόσμια κλίμακα (Kinoshita 2005). Προκαταρκτικές μελέτες δείχνουν ότι η χορήγηση PPIs δις ημερησίως και ασπιρίνης 325mg μειώνουν σημαντικά την προσταγλανδίνη Ε2 του βλεννογόνου και την έκφραση του πυρηνικού αντιγόνου κυτταρικού πολλαπλασιασμού (PCNA) σε ασθενείς με ΟΒ (Triadafilopoulos 2006).

Επιπλέον, νεώτερα δεδομένα δείχνουν την εμπλοκή της Hp-λοιμώξεως στην ΟΒ-σχετιζόμενη διεργασία ογκογενέσεως του οισοφάγου, επειδή η Hp-λοίμωξη, εκτός άλλων μηχανισμών, επάγει την έκφραση της COX-2, προσταγλαδίνης Ε2 και του PCNA, η δε εκρίζωση του βακτηριδίου πιθανόν να αναστέλλει την ανάπτυξη ΟΑ σε ασθενείς με ΟΒ και συνοδό Hp-λοίμωξη (Smith 2005, Liu 2004, Nakaya 2001).

Ανεξάρτητοι παράγοντες για την αποτυχία της συντηρητικής αγωγής αποτελούν: η ύπαρξη δυσπλασίας, ΔΦΚΛ>3εκ και ΟΒ>2εκ (Weston 1999a, Weston 1999b).

Οι αναφερόμενες ενδοσκοπικές τεχνικές (Πίνακας 16) στοχεύουν στην εξαίρεση ή καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου του βλεννογόνου (mucosal ablation). Η πλειοψηφία των μεθόδων αυτών εξάλειψης του ΟΒ συνδυάζονται με λήψη PPIs, η δε επιτυχής καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου συχνά ακολουθείται από τη διενέργεια αντιπαλινδρομικής επέμβασης για τον έλεγχο της ΓΟΠΝ (De Meester 2001, Salo 1998, Luman 1996).

Παρά την ύπαρξη μεγάλου αριθμού κλινικών μελετών που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των διαφόρων ενδοσκοπικών θεραπευτικών προσεγγίσεων, υφίσταται ένδεια ελεγχομένων κλινικών μελετών. Πρόσφατη μετανάλυση συνέκρινε 8 τυχαιοποιημένες σχετικές μελέτες που περιλάμβαναν κυρίως ενδοσκοπικές προσεγγίσεις σε μικρό αριθμό ασθενών, με διαφορετικές ομάδες συγκρίσεως ΟΒ (βραχύς έναντι επιμήκους ΟΒ, δυσπλασία έναντι απουσία δυσπλασίας), διαφορετικούς στόχους (ενδοσκοπική εξάλειψη ΟΒ, αριθμός ενδοσκοπικών συνεδριών για εξάλειψη ΟΒ, εξάλειψη ΥΒΔ) και διαφορετική μεθοδολογία των θεραπευτικών προσεγγίσεων. Τα ευρήματα έδειξαν ότι ενώ η χρήση ενδοσκοπικών τεχνικών εξάλειψης του ΟΒ είναι αποτελεσματική, εντούτοις απαιτούνται ελεγχόμενες ομοιογενείς μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών για την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων (Faybush 2005).

Ειδικότερα, η ιδανική ενδοσκοπική θεραπεία εξάλειψης του ΟΒ απαιτεί αφαίρεση του μεταπλαστικού επιθηλίου, επίτευξη βλάβης εν τω βάθει για την καταστροφή της εντερικής μεταπλασίας στο σύνολο της και επαναεπιθηλιοποίηση με ανάπτυξη πολύστιβου πλακώδους επιθηλίου (Gross 2002, Sampliner 1997).

Χαρακτηριστικό των θερμικών μεθόδων είναι η χρησιμοποίηση θερμότητας για την καταστροφή των ιστών. Εφαρμόζονται κυρίως σε ασθενείς χωρίς δυσπλασία ή με ΧΒΔ, επιτυγχάνουν δε καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με βραχύ ΟΒ. Διάφοροι τύποι laser (KTP, Nd:YAG) έχουν χρησιμοποιηθεί. Τα KTP lasers (Potassium-titanyl-phosphate) είναι διπλασίας συχνότητας από τα Nd:YAG και χάρη στο ελαττωμένο μήκος κύματος δημιουργείται στην επιφάνεια του οισοφάγου υψηλή θερμοκρασία που εξαντλείται σε μικρό βάθος (Gossner 1999a, Biddlestone 1998, Barham 1997). Μειονεκτήματα της εφαρμογής των τύπων laser περιλαμβάνουν: α) παραμονή νησίδων μεταπλαστικού επιθηλίου, υπό το αναπλασθέν πλακώδες επιθήλιο στο 20-30% των ασθενών και β) επιπλοκές (οπισθοστερνικό άλγος, οδυνοφαγία, πυρετός, πλευριτική συλλογή, στενώσεις, αέρας στο μεσοθωράκιο ή βαθιά οισοφαγικά έλκη με συνοδό μαζική αιμορραγία, διάτρηση και θάνατο) (Wolfsen 2004, Pereira-Lima 2000, Gossner 1999a, Van Laethem 1998, Byrne 1998).

Η αρχή της Φωτοδυναμικής θεραπείας (PDT) στηρίζεται στη χρήση φωτοευαισθητοποιών ουσιών που συγκεντρώνονται στον μεταπλαστικό ιστό προκαλώντας τοπική νέκρωση του επιθηλίου Barrett’s υπό την επίδραση του φωτός, σε συγκεκριμένο μήκος κύματος (Barr 1996, Laukka 1995). Οι φωτοευαισθητοποιητές ουσίες περιλαμβάνουν: α) πρωτοπορφυρίνη, που κατακρατείται περίπου σε διπλάσια ποσότητα στο νεοπλασματικό ιστό σε σχέση με τον φυσιολογικό και προκαλεί βαθιά διείσδυση, με αποτέλεσμα επιλεκτική καταστροφή της νεοπλασίας και β) το 5-αμινολεβουλινικό οξύ (ALA) το οποίο διεισδύει πιο επιφανειακά και συγκεντρώνεται κατά κύριο λόγο στον βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα (Overholt 2001, Brown 1997). Μειονεκτήματα της εφαρμογής της PDT περιλαμβάνουν: α) ανάπτυξη καρκίνου υπό το αναπλασθέν επιθήλιο σε ασθενείς με ΥΒΔ ή in situ νεοπλασία (4%) και β) επιπλοκές παρά την διενέργεια λίγων συνεδριών [οπισθοστερνικό άλγος, οδυνοφαγία, αφυδάτωση, ναυτία, φωτοευαισθησία-φωτοτοξικότητα, οισοφαγικές στενώσεις (34%) και διάτρηση] (Wolfsen 2004, Overholt 1999).

Όσον αφορά τις μεθόδους θερμοπηξίας, η εφαρμογή argon plasma (APC) επιτυγχάνει πλήρη εξάλειψη του ΟΒ σε ποσοστό 77% και μακρόχρονη διατήρηση αυτής της εξάλειψης σε ποσοστό 70% όταν συνδυάζεται με κατασταλτική του οξέος αγωγή, αλλά συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές σε ποσοστό 10% (αιμορραγία, οισοφαγική στένωση ή διάτρηση) (Spechler 2006, Sharma 2006).

Τα αναφερόμενα δεδομένα εφαρμογής των μεθόδων εξάλειψης ΟΒ, υποδηλώνουν ότι ενώ είναι αποτελεσματικές σε μερικούς ασθενείς με ΟΒ, εντούτοις δεν έχει καταστεί σαφές ότι οι δαπανηρές σε κόστος και επικίνδυνες αυτές θεραπείες αποφέρουν πράγματι κλινικό όφελος (Spechler 2006).

Η εκτομή με μεθόδους κρυοχειρουργικής και χρήσης υπερήχων (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator-CUSA), επιτυγχάνει ποσοστά επιτυχίας ~70%, (Sampliner 2000), επιτρέποντας την αφαίρεση αποκλειστικά του πάσχοντος βλεννογόνου σε μία συνεδρία (Bremner 1998).

Η ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου (ΕΕΒ) ως μέθοδος αντιμετώπισης ΟΒ επιτυγχάνει εξάλειψη του ΟΒ στο 59-97% των ασθενών (Nijhawan 2000, Ell 2000). Επίσης, η επιτυχής εφαρμογή ΕΕΒ για τα ΟΒ-σχετιζόμενα επιπολής (ενδοβλεννογονικά) ΟΑ συνοδεύεται χωρίς σοβαρές επιπλοκές, αντιπροσωπεύοντας μία εναλλακτική της χειρουργικής θεραπευτική προσέγγιση της νεοπλασίας (Lukovich 2006, Conio 2005). Ειδικότερα, οι ενδείξεις εφαρμογής ΕΕΒ αντί της χειρουργικής αντιμετώπισης πληρούν τους ακόλουθους περιορισμούς: (1) μικρό μέγεθος όγκου (<2εκ), (2) ενδοσκοπική μορφολογία επίπεδου όγκου τύπου lla και Ιlb παρά Ιlc (Ιαπωνική ταξινόμηση) και (3) υπερηχοενδοσκοπική επιβεβαίωση της ακεραιότητας του υποβλεννογονίου χιτώνα (Lambert 2000). Σε ασθενείς με ΥΒΔ ή ενδοβλεννογονικό καρκίνο και υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, δυνατόν να εφαρμοσθεί επιτυχώς ο συνδυασμός ΕΕΒ και PDT (Spinelli 2000, Buttar 2000).

Η χειρουργική αντιμετώπιση της παλινδρόμησης, με χρήση κυρίως της θολοπλαστικής Nissen, πιθανόν να μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου (Fiorentino 2005, O’Riordan 2004, Spechler 2001), απαιτεί δε επιτήρηση, για τον κίνδυνο υποτροπής της νεοπλασίας μετεγχειρητικά (Abbas 2004, Vu 1999). Ειδικότερα, η πρόοδος του ΟΒ σε δυσπλασία και ΟΑ παρατηρείται σε ασθενείς που έχουν μετεγχειρητικά παθολογική όξινη παλινδρόμηση, υποδηλώνοντας την αξία του pHμετρικού ελέγχου στο μετεγχειρητικό πρόγραμμα παρακολουθήσεως των ασθενών (O’Riordan 2004).