1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΟΡΙΣΜΟΙ
Συχνά η ορολογία της ελκώδους κολίτιδας χρησιμοποιείται με αυθαίρετο τρόπο. Για να αποφύγουμε τη σύγχυση στο παρόν κείμενο θα χρησιμοποιηθεί μόνο ορολογία για την οποία υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ειδικών.
Η ελκώδης κολίτιδα είναι χρόνια ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του παχέος εντέρου που προσβάλλει το ορθό και επεκτείνεται σε άλλοτε άλλη έκταση κεντρικότερα με τρόπο συνεχή και ομότιμο.1 Η κλινική διαδρομή της χαρακτηρίζεται συνήθως από περιόδους ύφεσης άλλοτε άλλης διάρκειας που εναλλάσσονται με περιόδους έξαρσης και λιγότερο συχνά από συνεχή δραστηριότητα. Ιστολογικά στη φάση της ύφεσης η νόσος χαρακτηρίζεται από ποικίλης βαρύτητας χρόνια λεμφοπλασματοκυτταρική φλεγμονώδη διήθηση του βλεννογόνου χωρίς κοκκιώματα, διαταραχή της αρχιτεκτονικής των αδενίων και ενδεχομένως χωρίς βλεννοπενία. Σε φάση έξαρσης παρατηρείται οξεία και χρόνια φλεγμονή που περιορίζεται στον βλεννογόνου του παχέος εντέρου και συνοδεύεται από κρυπτίτιδα, βλεννοπενία και συνάθροιση πλασματοκυττάρων στη βασική στιβάδα του χορίου. Ως αταξινόμητη κολίτιδα (colitis unclassified) χαρακτηρίζεται η φλεγμονώδης προσβολή του παχέος εντέρου που δεν έχει τα κλασικά κλινικά, απεικονιστικά, ενδοσκοπικά και ιστολογικά (βάσει ενδοσκοπικών βιοψιών) χαρακτηριστικά της ελκώδους κολίτιδας ή της κολίτιδας Crohn ή μιας λοιμώδους μορφής κολίτιδας αλλά έχει επι μέρους χαρακτηριστικά κάθε μιας εξ αυτών.2 Η αταξινόμητη κολίτιδα διαφέρει από την ακαθόριστη κολίτιδα (indeterminate colitis), που είναι η κολίτιδα που δεν μπορεί να ταξινομηθεί ως ελκώδης ή ως νόσος του Crohn μετά από ενδελεχή ιστολογική εξέταση του εκταμέντος παχέος εντέρου.
2. TΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
2α. Ταξινόμηση με βάση την ηλικία εισβολής της νόσου
Ανάλογα με την ηλικία κατά τη διάγνωση της νόσου οι ασθενείς κατατάσσονται σε 3 κατηγορίες (Α1, Α2 και Α3) βάσει της ταξινόμησης του Montreal.2 Στην Α1 κατηγορία ανήκουν ασθενείς με ηλικία διάγνωσης κάτω των 16 ετών ενώ στην Α3 ασθενείς με ηλικία διάγνωσης άνω των 40 ετών. Η ενδιάμεση κατηγορία (Α2) περιλαμβάνει ασθενείς ηλικίας 16 έως 40 ετών. Η διάκριση αυτή οφείλεται σε κάποιες (ισχνές μερικές φορές) ενδείξεις ότι η ελκώδης κολίτιδα σε παιδιά και εφήβους (Α1 κατηγορία) είναι εξαιρετικά επιθετική ενώ στην Α3 ηλικία τα συμπτώματα είναι πιο αμβληχρά.
2β. Ταξινόμηση με βάση την έκταση της κατανομής της νόσου
Η παλαιότερη ταξινόμηση της έκτασης της ελκώδους κολίτιδας βασιζόταν στην ερμηνεία των ακτινολογικών χαρακτηριστικών της προσβολής του παχέος εντέρου στον βαριούχο υποκλυσμό. Στην ταξινόμηση του Montreal η νόσος διακρίνεται βάσει της έκτασής της ως ελκώδης ορθίτιδα (Ε1, αντί του ατυχούς Αγγλικού όρου ελκώδης πρωκτίτιδα, ulcerative proctitis), ως αριστερόπλευρη κολίτιδα (Ε2, left-sided colitis) και ως εκτεταμένη κολίτιδα (extensive colitis) με βάση τη μέγιστη έκταση μακροσκοπικής προσβολής του παχέος εντέρου όπως αυτή καταγράφεται στην κολονοσκόπηση (πίνακας 1).2 Η παρουσία μεμονωμένης περισκωληκοειδικής περιοχής φλεγμονής σε ασθενείς με αριστερόπλευρη κολίτιδα δεν είναι σπάνια και δεν αλλάζει την ταξινόμηση της νόσου. Ο όρος ‘παλίνδρομη ειλεΐτιδα’ παραμένει για να υποδηλώσει την προσβολή του άπω τελικού ειλεού σε ασθενείς με ολική προσβολή του παχέος εντέρου.
Σημαντικό πρόβλημα για τον καθορισμό της έκτασης είναι ότι η νόσος μπορεί να επεκταθεί κεντρικότερα [πχ από Ε1 (ορθίτιδα) να γίνει Ε3 (εκτεταμένη κολίτιδα)] αλλά και να υποστραφεί με την κατάλληλη θεραπεία [από Ε2, πχ, να γίνει Ε1].6 Μερικές φορές η έκταση της νόσου είναι τυπικά Ε2 (αριστερόπλευρη κολίτιδα) ενώ στο δεξιό παχύ έντερο υπάρχουν ψευδοπολύποδες δείγμα παλαιότερης ενεργού φλεγμονής που μετέπειτα υποστράφηκε. Είναι επομένως ευνόητο ότι μεταξύ ιστολογικής και ενδοσκοπικής έκτασης της νόσου υπάρχει διάσταση.
Η ταξινόμηση με βάση την έκταση της νόσου έχει μεγάλη κλινική σημασία επειδή καθορίζει το είδος της θεραπείας εφόδου και συντήρησης, επιλέγει τους ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε πρόγραμμα επιτήρησης για καρκίνο του παχέος εντέρου διαφοροποιώντας τον χρόνο έναρξης του προγράμματος και καθορίζει την πρόγνωση, αφού η εκτεταμένη νόσος έχει μεγαλύτερη συχνότητα βαρειών εξάρσεων και κολεκτομής.7,8
3. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Η δραστηριότητα της νόσου εκτιμάται τόσο κατά τη στιγμή της εξέτασης του ασθενούς (ύφεση ή έξαρση) αλλά και συνολικά με βάση την προηγηθείσα πορεία της ως διαδράμουσα με εξάρσεις και υφέσεις άλλοτε άλλης βαρύτητας ή ως χρονίως ενεργός.
3α. Ύφεση της νόσου
Ως κλινική ύφεση θεωρείται η κατάσταση ευεξίας του ασθενούς με ≤3 φυσιολογικές κενώσεις την ημέρα, χωρίς αίμα και βλέννα, κοιλιακό άλγος ή τεινεσμό. Με την προϋπόθεση αυτή η εκτέλεση εύκαμπτης ορθοσιγμοειδοσκόπησης ή άκαμπτης ορθοσκόπησης εκτός κλινικών μελετών δεν θεωρείται απαραίτητη για να επιβεβαιωθεί η ενδοσκοπική ύφεση της νόσου. Αντίθετα, στις κλινικές μελέτες η ύφεση της νόσου ορίζεται συνήθως με επιπλέον και αυστηρότερα κριτήρια και περιλαμβάνει εκτός από τα προαναφερθέντα κλινικά κριτήρια και την «ορολογική ύφεση» (ήτοι φυσιολογικούς αιματολογικούς και βιοχημικούς δείκτες φλεγμονής) και την ενδοσκοπική ύφεση της νόσου. Δυστυχώς, σε αρκετές μελέτες ως ενδοσκοπική ύφεση θεωρείται η διαβάθμιση της ενδοσκοπικής εικόνας 1 σύμφωνα με την ταξινόμηση της Mayo Clinic, ήτοι η παρουσία ήπιας υπεραιμίας, οιδήματος (ασάφεια αγγειακού δικτύου) και ήπιας ευθρυπτότητας του βλεννογόνου (πίνακας 2). Ένα επιπλέον πρόβλημα των κλινικών μελετών είναι ότι συνήθως δεν περιλαμβάνουν ιστολογικά κριτήρια στον ορισμό της ύφεσης. Όμως, ασθενείς με ενδοσκοπική ύφεση μπορεί να έχουν ιστολογικώς οξεία φλεγμονή. Η παραμονή του ιστολογικού ευρήματος της βασικής πλασματοκυττάρωσης συνιστά επίσης κριτήριο ανεπαρκούς «βαθειάς» ύφεσης. Ασθενείς με πολυμορφοπυρηνική διήθηση και «βασική πλασματοκυττάρωση» θεωρούνται ως υποψήφιοι επικείμενης υποτροπής της νόσου.
Στις κλινικές μελέτες κυρίως και λιγότερο στην καθημερινή κλινική πράξη χρησιμοποιείται ο όρος κλινική ανταπόκριση (ή κλινική βελτίωση). Ως κλινική ανταπόκριση θεωρείται η βελτίωση ενός ασθενούς που είναι σε έξαρση με την δέουσα θεραπεία χωρίς να επιτυγχάνεται κλινική ύφεση της νόσου. Η κλινική ανταπόκριση και η ύφεση προσμετρώνται στα πλαίσια των κλινικών μελετών με διάφορες κλίμακες μέτρησης (πχ διαβάθμιση κατά Mayo) ως μείωση ή/και μηδενισμός, ατνίστοιχα, της διαβάθμισης (σκορ) της δραστηριότητας της νόσου μετά από χορήγηση θεραπείας εφόδου της οξείας φάσης σε σχέση με τη διαβάθμιση πριν χορηγηθεί θεραπεία.
3β. Έξαρση της νόσου
Ως υποτροπή (relapse) ή έξαρση (flare) της νόσου θεωρείται η εμφάνιση συμπτωμάτων οξείας νόσου, δηλαδή βλεννοαιματηρές κενώσεις (ανεξάρτητα από τον αριθμό τους), κοιλιακό άλγος, ενδεχομένως συστηματικά φαινόμενα (κακουχία, πυρετός) σε συνδυασμό με φλεγμονή του παχέος εντέρου κατά την ορθοσιγμοειδοσκόπηση σε ασθενή που ήταν πριν σε ύφεση. Σε αντίθεση με την κλινική πράξη, στις κλινικές μελέτες ο όρος έξαρση νόσου καθορίζεται από τα εκάστοτε κριτήρια των συγκεκριμένων κλινικών μελετών και περιλαμβάνει κλινικά, ενδοσκοπικά, ίσως απεικονιστικά και ενδεχομένως ιστολογικά κριτήρια.
Στη φάση της έξαρσης η ένταση της δραστηριότητας της νόσου διακρίνεται σε ήπια, μέτρια και βαρειά. Η πιο αξιόπιστη διαχρονική μέθοδος ταξινόμησης της βαρύτητας της ελκώδους κολίτιδας είναι των Truelove και Witts όπως τροποποιήθηκε για τις ανάγκες της 1ης Συνδιάσκεψης Ομοφωνίας της European Crohn’s and Colitis Organizations (ECCO) για την ελκώδη κολίτιδα (πίνακας 3).12 Με βάση τα κριτήρια αυτά ασθενείς με 6 ή περισσότερες βλεννο(πυο)αιματηρές κενώσεις το 24ωρο και ταχυσφυγμία (≥90 σφύξεις/λεπτό) ή πυρετό (Θ>37.8oC) ή αναιμία (Hb<10.5 g/dL) ή TKE>30 mm/h (ή CRP> 30 mg/L) έχουν εξ ορισμού βαρειά νόσο. Δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν ΟΛΑ τα κριτήρια για να θεωρηθεί η νόσος ως βαρειά αλλά αρκεί αριθμός βλεννοαιματηρών κενώσεων ≥6/ημέρα με ένα επιπρόσθετο κριτήριο. Στο άλλο άκρο του φάσματος βρίσκονται ασθενείς με λιγότερες από 4 κενώσεις χωρίς απαραίτητα ορατό αίμα και βλέννα σε όλες τις κενώσεις χωρίς συστηματικά φαινόμενα φλεγμονής (χωρίς ταχυσφυγμία, πυρετό, αναιμία, αυξημένη ΤΚΕ και με φυσιολογικά επίπεδα CRP ορού). Οι ασθενείς αυτοί έχουν ήπιας βαρύτητας νόσο. Ενδιάμεσα των δύο άκρων βρίσκονται ασθενείς με μέτριας βαρύτητας νόσο, δηλαδή ασθενείς με λιγότερες από 6 βλεννοαιματηρές κενώσεις την ημέρα ή πάνω από 6 αλλά χωρίς ιδιαίτερη ταχυσφυγμία, ήπια πυρετική κίνηση, ήπια αναιμία, ΤΚΕ ≤30 mm/h και CRP≤30 mg/L. Στη χώρα μας η ύπαρξη σεβαστού αριθμού ασθενών με β-ελάσσονα μεσογειακή αναιμία μειώνει την αξιοπιστία του κριτηρίου της αναιμίας και επηρεάζει μερικώς την ΤΚΕ στην ομάδα αυτή των ασθενών. Η τεράστια αξία των κριτηρίων των Truelove και Witts έγκειται όχι μόνο στο γεγονός ότι μέσα σε λεπτά (και με τις αιματολογικές παραμέτρους σε 1-2 ώρες) μπορούμε να αξιολογήσουμε τη βαρύτητα μιας έξαρσης της νόσου αλλά να προβλέψουμε και την έκβασή της. Έτσι, ποσοστά κολεκτομής 9%, 31% και 48% παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με τουλάχιστον 6 βλεννοαιματηρές κενώσεις την ημέρα και 1, 2 ή 3 επιπλέον κριτήρια βαρύτητας, αντίστοιχα.
3δ. Συμπεριφορά της νόσου
Μια Σκανδιναβική μελέτη που χρονολογείται πριν την εισαγωγή των βιολογικών θεραπειών κατέγραψε τη δραστηριότητα της ελκώδους κολίτιδας όπως την περιέγραψαν ασθενείς και ανέδειξε 3 σημαντικές μορφές δραστηριότητας της νόσου: σπάνιες υποτροπές, συχνές υποτροπές και συνεχή δραστηριότητα. Ακόμη κι αν η θεραπεία συντήρησης είναι άριστη η συχνότητα των εξάρσεων της νόσου ποικίλλει μεταξύ ασθενών. Από κλινικής απόψεως μεγάλη σημασία έχουν οι συχνές εξάρσεις της νόσου (≥2 κάθε έτος) και ιδίως εκείνες που επέρχονται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 3 μηνών από την ύφεση της πρόσφατης έξαρσης καθώς και οι σπάνιες εξάρσεις (≤1 κάθε έτος) επειδή στην πρώτη περίπτωση η θεραπεία πρέπει να εντατικοποιηθεί ενώ στη δεύτερη περίπτωση ελλοχεύει ο κίνδυνος παραμέλησης της θεραπείας. Επίσης, ασθενείς με συνεχή δραστηριότητα της νόσου είναι εκείνοι που αναμφίβολα χρειάζονται έγκαιρη εντατικοποίηση της θεραπείας.
3ε. Μη ανταπόκριση και ανθεκτικότητα στη θεραπεία
Ασθενείς που δεν μπαίνουν σε ύφεση ή υποτροπιάζουν σύντομα μετά την επίτευξη της ύφεσης με 5-αμινοσαλικυλικά (5-ASA) στις μέγιστες θεραπευτικές δόσεις θεωρούνται ανθεκτικοί στα αμινοσαλικυλικά. Μολονότι δεν αποτελεί αντικείμενο ομοφωνίας οι μέγιστες δόσεις 5-ASA για την επίτευξη της ύφεσης είναι τα 4.8g μεσαλαζίνης [Multi Matrix System (ΜΜΧ) ή ισοδύναμης μορφής βραδείας απελευθέρωσης (pH-modified release), δείτε στη συνέχεια] σε συνδυασμό με υποκλυσμούς μεσαλαζίνης. Η δόση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία διάσωσης (‘rescue therapy’) σε ασθενείς που δεν μπήκαν σε ύφεση με δόσεις 2.4g μεσαλαζίνης (ή ισοδύναμη δόση άλλης μεσαλαζίνης) την ημέρα. Ως δόση συντήρησης χορηγείται η δόση που επέφερε την ύφεση της νόσου. Η μέγιστη δραστική δόση υποκλυσμών μεσαλαζίνης είναι το 1g ημερησίως και δεν υπάρχει δοσο-εξαρτώμενο αποτέλεσμα για δόσεις άνω του 1g. Η τοπική θεραπεία συντήρησης είναι απαραίτητη ανεξάρτητα από την έκταση της νόσου.
Ασθενείς που παρά την αρχική ανταπόκρισή τους στα κορτικοστεροειδή δεν μπορούν να τα μειώσουν κάτω από 10mg πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμης δόσης άλλου κορτικοστεροειδούς) εντός μεγίστου χρονικού διαστήματος 3 μηνών από την έναρξη της θεραπείας ή υποτροπιάζουν εντός 3 μηνών από την πλήρη διακοπή των κορτικοειδών έχουν ελκώδη κολίτιδα εξαρτημένη από τα κορτικοστεροειδή. Τουναντίον ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καθόλου σε δόσεις 40mg πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμης δόσης άλλου κορτικοστεροειδούς) ή σε ημερήσια δόση 0.75mg/kg πρεδνιζολόνης για συνολικό χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων έχουν ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή νόσο.
Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με επαρκή δόση θειοπουρινών, ήτοι 2.5 mg/kg αζαθειοπρίνης ή 1-1.5 mg/kg μερκαπτοπουρίνης θεωρούνται ως ανθεκτικοί στις θειοπουρίνες. Ασθενείς που παρά την αρχική ανταπόκριση και τη συνεχή λήψη επαρκούς δόσης θειοπουρινών υποτροπιάζουν πρέπει να ελέγχονται για άλλα αίτια που υποδύονται υποτροπή της νόσου (πχ λοίμωξη από CMV) πριν θεωρηθεί ότι εμφανίζουν δευτεροπαθή απώλεια της ανταπόκρισης. Η μέτρηση των μεταβολικών προϊόντων της αζαθειοπρίνης, όπου αυτό είναι εφικτό, μπορεί να τεκμηριώσει αν το δοσολογικό σχήμα είναι επαρκές.
Ως πρωτοπαθής μη ανταπόκριση στη θεραπεία με αντι-TNFα παράγοντες θεωρείται η απουσία κλινικής ανταπόκρισης στη χορήγηση 3 εγχύσεων infliximab (5 mg/kg) ή στη θεραπεία εφόδου με adalimumab (160/80 mg sc στις εβδομάδες 0 και 2 και ακολούθως 40 mg κάθε 2η εβδομάδα μέχρι τη 12η εβδομάδα). Ασθενείς που παρά την αρχική ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία υποτροπιάζουν σε κάποια φάση της χρόνιας θεραπείας θεωρείται ότι έχουν δευτεροπαθή απώλεια της ανταπόκρισης στο συγκεκριμένο αντι-TNFα παράγοντα εφ’ όσον έχει αποκλειστεί κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας ή άλλο αίτιο που υποδύεται έξαρση της νόσου, πχ CMV κολίτιδα ή λοίμωξη από Clostridium difficile. Στην πρώτη περίπτωση η αύξηση της δόσης του infliximab σε 10mg/kg κάθε 8 εβδομάδες ή η βράχυνση του μεσοδιαστήματος της συνήθους δόσης (5 mg/kg) σε 4 εβδομάδες μπορεί να επιφέρει ανάκτηση της ανταπόκρισης σε μερικούς ασθενείς. Δόση 10mg/kg infliximab κάθε 4 εβδομάδες είναι το πιο εντατικό δοσολογικό σχήμα που μπορεί να χορηγηθεί για να πληρούνται οι όροι κόστους-αποτελέσματος και ασφάλειας. Το ίδιο ισχύει και για το adalimumab (βράχυνση του μεσοδιαστήματος της δόσης των 40 mg σε 1 εβδομάδα). Μερικές φορές η προσθήκη ενός ανοσοκατασταλτικού (θειοπουρινών κυρίως αλλά και μεθοτρεξάτης) μπορεί να επαναφέρει την ύφεση ή τουλάχιστο την κλινική ανταπόκριση ενός ασθενούς.
4. ΔΕΙΚΤΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Στην κλινική πράξη δεν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών δεικτών μέτρησης της δραστηριότητας της νόσου (πχ δείκτης Mayo, Rachmilewitz, Baron κλπ) όπως συμβαίνει στις κλινικές μελέτες. Εν τούτοις είναι σημαντικό ο γαστρεντερολόγος να είναι εξοικειωμένος με τους δείκτες αυτούς προκειμένου να εκτιμά με τις κατάλληλες ερωτήσεις την δραστηριότητα της νόσου: αριθμός και σύσταση κενώσεων, παρουσία αίματος, συστηματικά σημεία φλεγμονής (πυρετός). Αυτό θα τον βοηθήσει να αποφεύγει να υπερθεραπεύει ή να υποθεραπεύει τις διάφορες μορφές της νόσου. Παράλληλα, απλοί αιματολογικοί ή ορολογικοί δείκτες της φλεγμονώδους δραστηριότητας της νόσου (όπως τα αιμοπετάλια, η ΤΚΕ και ιδίως η CRP) ή των κοπράνων (πχ καλπροτεκτίνη ή λακτοφερίνη) παρέχουν μια ικανοποιητική εικόνα της έντασης της φλεγμονής. Η CRP δεν είναι τόσο ευαίσθητος δείκτης φλεγμονής στην ελκώδη κολίτιδα όσο είναι στη νόσο του Crohn.
Η ενδοσκοπική δραστηριότητα της νόσου έχει επίσης διαβαθμιστεί με διάφορες μεθόδους (πχ Baron, Schroeder, κοκ) με κυριαρχούσα την ταξινόμηση κατά Mayo: σε αντίθεση με τον βλεννογόνο που έχει φυσιολογική εμφάνιση (απουσία οιδήματος, υπεραιμίας, ευθρυπτότητας) ως διαβάθμιση 1 χαρακτηρίζεται ο βλεννογόνος με ερύθημα, ασάφεια του αγγειακού δικτύου και ήπια ευθρυπτότητα, ως διαβάθμιση 2, η παρουσία μέτριου βαθμού ευθρυπτότητας με εκσεσημασμένη υπεραιμία και μικροδιαβρώσεις, και ως διαβάθμιση 3, η παρουσία αυτόματων αιμορραγιών και ελκών. Ο ενδοσκόπος πρέπει να περιγράφει τα ενδοσκοπικά του ευρήματα με βάση την ταξινόμηση που ακολουθεί έτσι ώστε η έκθεσή του να μπορεί να καθιστά σαφές αν η νόσος είναι σε ύφεση ή έξαρση και να αποσαφηνίζει την ενδοσκοπική βαρύτητα της νόσου σε περίπτωση έξαρσης ώστε η ανάγνωση της έκθεσής του να είναι κατανοητή από άλλους αναγνώστες (πίνακας 2). Η ομάδα εργασίας προτείνει την αποδοχή της διαβάθμισης κατά Mayo για πρακτικούς λόγους επειδή η διαβάθμιση αυτή έχει τεκμηριωθεί και επικυρωθεί σε κλινικές μελέτες.
Δυσχερής είναι η τεκμηρίωση της ευθρυπτότητας. Παλαιότερα αυτό ήταν ευχερές κατά τη εξέταση με το άκαμπτο ορθοσκόπιο. Η ύπαρξη ευθρυπτότητας τεκμηριωνόταν με ψαύση του βλεννογόνου με τολύπιο βάμβακος στην άκρη της άκαμπτης λαβίδας βιοψίας: η εμφάνιση αιμορραγικών στιγμάτων ήταν ενδεικτική ευθρυπτότητας. Αυτό δεν μπορεί να εκτιμηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν τοπική θεραπεία. Εξ άλλου, με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια δεν μπορούμε να εφαρμόσουμε αυτή την τεχνική και η ευθρυπτότητα ελέγχεται ή με πίεση με την πλαϊνή επιφάνεια του εύκαμπτου σιγμοειδοσκοπίου στο βλεννογόνο ή με πίεση του βλεννογόνου με το κλειστό άκρο της λαβίδας βιοψίας για να διαπιστωθεί αν δημιουργείται τοπικά μικρή «αιμορραγική» κηλίδα.
5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ηνόσος εισβάλλει με συμπτώματα και σημεία που ποικίλλουν ανάλογα με την βαρύτητα και την έκταση της προσβολής. Συχνότερα τα συμπτώματα είναι ήπια, διαλείποντα, διαρκούν μήνες ή και χρόνια. Πολύ σπανιότερα είναι θορυβώδη, εντερικά και συστηματικά, όπως πυρετός, ναυτία, έμετοι, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, κλπ. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι αίμα στα κόπρανα ή αιμορραγική διάρροια ή βλεννο(πυο)αιματηρές κενώσεις, ενώ η βαρειά προσβολή του ορθού προκαλεί τεινεσμό. Σε αντίθεση με τη λοιμώδη κολίτιδα η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από χρόνια διάρροια με αίμα ή τουλάχιστο πρόσμειξη αίματος, και νυκτερινές αιμορραγικές κενώσεις διαρκείας άνω των 6 εβδομάδων. Συνυπάρχουν κωλικοειδή κοιλιακά άλγη ή κοιλιακοί σπασμοί. Σε αποκλειστική προσβολή του ορθού το κυρίαρχο σύμπτωμα μπορεί να είναι βασανιστική δυσκοιλιότητα με αίμα στις κενώσεις.
Μερικές φορές εξωεντερικές εκδηλώσεις, όπως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα ή η ιερολαγονίτιδα, προηγούνται της εντεροπάθειας. Συνήθως όμως οι εξωεντερικές εκδηλώσεις εμφανίζονται κατά ή μετά την εκδήλωση της κολίτιδας. Μερικές από αυτές έχουν παράλληλη δραστηριότητα με την εντεροπάθεια (πχ οζώδες ερύθημα, επισκληρίτιδα, αρθρίτιδα) και άλλες (πχ ιερολαγονίτιδα) έχουν κλινική δραστηριότητα ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα της εντεροπάθειας.
Οι στοιχειώδεις αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις κατά τη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας είναι η γενική αίματος, ΤΚΕ, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικός κύκλος, ηλεκτρολύτες, CRP, και φερριτίνη. Συνιστάται επίσης ακόμη και κατά τη διάγνωση της νόσου να αναζητάται λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό. Εξετάσεις κοπράνων (γενική, παρασιτολογική, καλλιέργειες, δοκιμασία για τοξίνη Α και Β του Clostridium difficile) πρέπει να ζητούνται σε κάθε ασθενή κατά τη διάγνωση και σε κάθε έξαρση, ιδίως βαρειά. Η CRP, η γενική αίματος και η καλπροτεκτίνη κοπράνων είναι εξετάσεις απαραίτητες για την παρακολούθηση των ασθενών. Είναι σημαντικό, επίσης, να αναζητούνται κατά τη διάγνωση πληροφορίες και εξετάσεις που μπορεί να αποβούν πολύτιμες για την ασφαλή παρακολούθηση και θεραπεία του ασθενούς: ιστορικό εμβολιασμών για ιογενείς και μικροβιακές λοιμώξεις, δοκιμασία Mantoux, ιστορικό λοιμωδών νοσημάτων (πχ EBV, CMV, HIV, HZV, HBV, TBC, κλπ), σκωληκοειδεκτομής, κλπ.
Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της νόσου είναι η ειλεοκολονοσκόπηση. Τουλάχιστο 2 ιστοτεμάχια πρέπει να λαμβάνονται από τον τελικό ειλεό και κάθε τμήμα του παχέος εντέρου από το τυφλό μέχρι το ορθό. Εξαίρεση αποτελεί η βαρειά προσβολή όπου συνιστάται η εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση με λήψη βιοψιών σε συνδυασμό με ύπτια α/α κοιλίας. Στην τελευταία, σημεία βαρειάς προσβολής είναι η απουσία κοπράνων, το οίδημα του βλεννογόνου, τα «δακτυλικά αποτυπώματα» (thumb printings), οι «βλεννογόνιες νησίδες» (mucosal islands), ο ειλεός του λεπτού εντέρου και η αρχόμενη διάταση του παχέος. Τα ακτινολογικά αυτά σημεία σχετίζονται με την ανταπόκριση στη θεραπεία και την έκβαση της προσβολής. Η ενδοσκόπηση χωρίς βιοψίες δεν μπορεί εύκολα να θέσει τη διάγνωση της νόσου. Μερικά ενδοσκοπικά ευρήματα όπως το οίδημα που αποφράσσει τον αυλό, τα βαθειά έλκη και η αθρόα αυτόματη αιμορραγία είναι προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης.
Για την τεκμηρίωση της έκτασης της κολίτιδας και προκειμένου να επιβεβαιωθεί οριστικά η αρχική διάγνωση, αν υπάρχουν διαγνωστικές αμφιβολίες, χρειάζεται επανάληψη της κολονοσκόπησης με ιστολογική εξέταση βοψιών από τον τελικό ειλεό και όλα τα τμήματα του παχέος εντέρου συνήθως 6 μήνες μετά την αρχική κολοσκόπηση, όταν η νόσος μπει σε κλινική ύφεση. Είναι ευνόητο ότι οι βιοψίες πρέπει να είναι χαρτογραφημένες και να παρέχουν στον παθολογοανατόμο όλες τις ουσιαστικές κλινικές και ενδοσκοπικές πληροφορίες που θα του επιτρέψουν να θέσει με ασφάλεια τη σωστή διάγνωση.
Στους ενήλικες δεν απαιτείται η εκτέλεση γαστροσκόπησης εκτός κι αν ο/η ασθενής έχει συμπτώματα. Αντίθετα, η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση με λήψη βιοψιών είναι ουσιαστική για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της νόσου σε παιδιά και εφήβους κυρίως λόγω της αυξημένης συχνότητας της αταξινόμητης κολίτιδας.
Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της νόσου θα περιγραφούν σε ιδιαίτερο άρθρο που θα ακολουθήσει.
6. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΟΠΛΟΣΤΑΣΙΟ
6α. 5-αμινοσαλικυλικό (5-ASA)
Στη χώρα μας, oι διαθέσιμες μορφές 5-ASA από το στόμα είναι τα δισκία βραδείας αποδέσμευσης μεσαλαζίνης [αποδέσμευση εξαρτημένη από το pH σε δισκία των 500 mg (pH=6), 400 mg και 800 mg (pH=7)], τα κοκκία μεσαλαζίνης βραδείας αποδέσμευσης (500 mg και 1000 mg) και η μεσαλαζίνη τεχνολογίας MMΧ (multi matrix system, δισκία των 1.2 g). Δεν διατίθενται τα δισκία της χρονοεξαρτημένης αποδέσμευσης (time-released) μεσαλαζίνης. Επίσης, διατίθενται μόνο υποκλυσμοί υγρής μεσαλαζίνης των 4g αλλά όχι του 1 g ή υποκλυσμοί αφρού μεσαλαζίνης (foam enemas). Μεσαλαζίνη διατίθεται επίσης σε υπόθετα των 500 mg αλλά όχι του 1 g.
Διατίθεται επίσης η σουλαφασαλαζίνη σε δισκία των 500 mg που είναι συνδυασμός σουλφαπυριδίνης με 5-ASA ενωμένων με δεσμό αζώτου αλλά χρησιμοποιείται σπανιότερα εξ αιτίας του προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών της σουλφοναμίδης.
6β. Κορτικοστεροειδή
Διατίθενται δισκία πρεδνιζολόνης και πρεδνιζόνης των 5 mg και μεθυλπρεδνιζολόνης (4 mg και 16 mg), ενέσιμα διαλύματα υδροκορτιζόνης (250 mg), πρεδνιζολόνης (25 mg) και μεθυλπρεδνιζολόνης (40 mg) και υποκλυσμοί αφρού υδροκορτιζόνης και βουδεζονίδης. Πρόσφατα δοκιμάζεται σε κλινικές μελέτες. η βουδεζονίδη που έχει ενσωματωθεί σε δισκία με την MMX τεχνολογία
6γ. Θειοπουρίνες, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους
Διατίθενται γενόσημα αζαθειοπρίνης (50 mg), μερκαπτοπουρίνης (50 mg) και μεθοτρεξάτης (50 mg). Διατίθεται επίσης κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους.
6δ. Αντι-TNFα παράγοντες
Διατίθενται τόσο το infliximab (100 mg) για ενδοφλέβια και adalibumab (40 mg) για υποδόρια χορήγηση αντίστοιχα.
7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Οι στόχοι της θεραπείας στην ελκώδη κολίτιδα είναι η επίτευξη και διατήρηση της ύφεσης χωρίς την ανάγκη επανειλημμένων χορηγήσεων κορτικοστεροειδών, η πρόληψη της επέκτασης της ορθίτιδας στα εγγύτερα τμήματα του παχέος εντέρου, η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, η πρόληψη της ανικανότητας και η ελαχιστοποίηση του κινδύνου καρκίνου του παχέος εντέρου.
8. ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Εξωεντερικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μέχρι και στο 30% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και περιλαμβάνουν εκδηλώσεις κυρίως από τις αρθρώσεις, τους οφθαλμούς, το δέρμα και το ήπαρ.
8α. Εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις
8α1. Περιφερική αρθροπάθεια (τύπου Ι και ΙΙ)
Ηολιγοαρθροπάθεια τύπου Ι προσβάλλει κυρίως μεγάλες αρθρώσεις, όπως αυτές των ώμων, αγκώνων, καρπών, ισχίων, γονάτων και ποδοκνημικών. Αναφέρεται σαν ολιγοαρθροπάθεια γιατί προσβάλλονται λιγότερες από 5 αρθρώσεις κάθε φορά. Η αρθρίτιδα είναι συνήθως οξεία, αυτοπεριοριζόμενη και σχετίζεται άμεσα με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.94
Ητύπου ΙΙ περιφερική πολυαρθροπάθεια προσβάλλει τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, συμμετρικά, επιμένει για μήνες ή χρόνια και δεν σχετίζεται με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.
8α2. Κεντρική αρθροπάθεια
Η κεντρική αρθροπάθεια περιλαμβάνει την ιερολαγονίτιδα και την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Ασυμπτωματική ιερολαγονίτιδα μπορεί να εμφανίζεται μέχρι και στο 50% των ασθενών με κολίτιδα, ενώ όταν είναι συμπτωματική εμφανίζεται με πόνο στους γλουτούς μετά την ανάπαυση, που βελτιώνεται με την κίνηση. Όσον αφορά στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα το κύριο σύμπτωμα είναι πόνος στη μέση, που συνήθως ξεκινάει πριν από την ηλικία των 30 ετών. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο 75% των ασθενών με κεντρική αρθροπάθεια ανευρίσκεται θετικό το HLA B-27.95
Η θεραπεία της αρθροπάθειας που σχετίζεται με την ελκώδη κολίτιδα είναι κυρίως εμπειρική και περιλαμβάνει τη χορήγηση αναλγητικών, σουλφασαλαζίνης, τοπικών ενέσεων στεροειδών και φυσιοθεραπεία, ενώ η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων παραμένει θέμα αμφιλεγόμενο, παρότι φαίνεται ότι χορήγηση για σύντομο χρονικό διάστημα δεν προκαλεί έξαρση της κολίτιδας. Για την τύπου Ι ολιγοαρθροπάθεια απαιτείται καλός έλεγχος της υποκείμενης νόσου, με στεροειδή, ανοσοκατασταλτικά και αντι-TNF παράγοντες ανάλογα με την κλινική βαρύτητα της περίπτωσης, ενώ για τη θεραπεία της κεντρικής αρθροπάθειας προτείνεται η χορήγηση μεθοτρεξάτης και αντι-TNF.96
8β. Εκδηλώσεις από το δέρμα
8β1. Οζώδες ερύθημα
Χαρακτηρίζεται από ερυθρά ευαίσθητα υποδόρια οζίδια, διαμέτρου 1-5εκ, που εμφανίζονται στις εξωτερικές επιφάνειες των άκρων, σε περιόδους έξαρσης της ελκώδους κολίτιδας. Η θεραπείας τους σχετίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, γι αυτό και συνήθως η χορήγηση κορτιζόνης (από του στόματος ή ενδοφλεβίως) επαρκεί, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ή αντι-TNF.97
8β2. Γαγγραινώδες πυόδερμα
Οι βλάβες αρχικά εμφανίζονται σαν μεμονωμένα ή πολλαπλά εξανθήματα ή φλύκταινες που στη συνέχεια προκαλούν νέκρωση του δέρματος, με αποτέλεσμα τη δημιουργία βαθιών εξελκώσεων, που μπορεί να περιέχουν και πυώδες υλικό. Μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, ακόμα και στα γεννητικά όργανα, ενώ συχνά έχει προηγηθεί τραύμα στην περιοχή της βλάβ8ης (ακόμα και χρόνια πριν). Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση τοπικών και από του στόματος κορτικοειδών, ενώ σε ανθεκτικές περιπτώσεις προτείνεται αρχικά η χορήγηση τοπικώς αλοιφών τακρόλιμους και επί αποτυχίας η χορήγηση κυκλοσπορίνης ή αντι-TNFα παραγόντων.98
8β3. Σύνδρομο Sweet
Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ευαίσθητων, ερυθρών οζίων, συνήθως στα ανώτερα άκρα, λαιμό και πρόσωπο. Εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες (87%) και σε ασθενείς με ενεργό νόσο, γι αυτό και η θεραπεία του έγκειται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης κολίτιδας.99
8δ. Εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς
8δ1. Επισκληρίτιδα
Μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να εμφανίζεται μόνο με υπεραιμία των σκληρών και των βλεφάρων, όμως μπορεί να υπάρχει αίσθημα κνησμού και καψίματος. Αντιμετωπίζεται με χορήγηση τοπικών στεροειδών και έλεγχο της υποκείμενης εντερικής νόσου.100
8δ2. Ραγοειδίτιδα
Εμφανίζεται με πόνο στα μάτια, μειωμένη όραση, φωτοφοβία, ακόμα και πονοκεφάλους, ενώ αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της όρασης. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση τοπικών και από του στόματος κορτικοειδών, όμως και η θεραπεία με αντι-TNF έχει δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς.100
8ε. Εκδηλώσεις από ήπαρ – χοληφόρα
8ε1. Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα
Σε κάθε ασθενή με ελκώδη κολίτιδα που εμφανίζει χολόσταση θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής έλεγχος με εργαστηριακές εξετάσεις, υπερηχογράφημα και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας.101 Εφόσον, η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία αναδείξει τις χαρακτηριστικές στενώσεις και διατάσεις του χοληφόρου δένδρου η διάγνωση επιβεβαιώνεται και η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται με βιοψία ήπατος. Βιοψία ήπατος θα εκτελεστεί και στην περίπτωση που η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία δεν αναδείξει τις χαρακτηριστικές βλάβες και η χολόσταση επιμένει.
Η θεραπεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας έγκειται στη χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος, η οποία βελτιώνει τη χολόσταση, ενώ παράλληλα μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου σε αυτούς τους ασθενείς. Η ERCP μπορεί να βοηθήσει στη διάνοιξη στενώσεων, ενώ σε προχωρημένη νόσο μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος.
8στ. Μεταβολική οστική νόσος
Οστεοπόρωση και οστεοπενία παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, όμως η εμφάνιση αυτόματων καταγμάτων είναι ελάχιστα αυξημένη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Η διάγνωση τίθεται με μέτρηση της οστικής πυκνότητας (DEXA scanning) και θεραπευτικά συνιστώται χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D σε ημερήσιες δόσεις 500-1000mg και 800-1000 IU, αντίστοιχα. Είναι ευνόητο ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή πρέπει να συγχορηγούνται προληπτικά αντίστοιχες δόσεις συνδυασμού ασβεστίου και βιταμίνης D.103
8ζ. Θρομβοεμβολική νόσος
Οι Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Εντεροπάθειες είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θροεμβοεμβολική νόσο.96,105 Ασθενείς με ενεργό νόσο υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο αλλά δεν εξαιρούνται και ασθενείς σε φάση ύφεσης. Πιο συγκεκριμένα, ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα υπόκεινται σε διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης και θανάτου από θρομβοεμβολικά επεισόδια συγκριτικά με υγιή άτομα. Όχι σπάνια, ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβώσεων. Αν και η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή είναι τα συχνότερα θρομβοεμβολικά επεισόδια κάθε αγγείο μπορεί να εμφανίσει θρόμβωση: αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, θρόμβωση του σπληνοπυλαίου άξονα, ή τύφλωση από θρόμβωση των φλεβών του αμφιβληστροειδούς, κοκ.105-108 Η διάγνωση των επεισοδίων αυτών μπορεί να γίνει με συνδυασμό ή μεμονωμένες απεικονιστικές εξετάσεις ανάλογα με την εντόπιση των θρόμβων, πχ υπερηχογράφημα Doppler των κάτω άκρων, του σπληνοπυλαίου άξονα ή φλεβογραφία, κοκ. Η προφύλαξη από επεισόδια φλεβοθρόμβωσης συνίσταται στη χορήγηση ηπαρίνης μικρού μοριακού βάρους (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) ή μη κλασματικού τύπου (unfractionated) ηπαρίνη ή fondaparinux και πρέπει να χορηγείται σε κάθε ασθενή με ελκώδη κολίτιδα που εισάγεται στο Νοσοκομείο, σε περιόδους βαρειάς ιδίως έξαρσης, παρατεταμένης ακινησίας, χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία, συννοσηρότητας από φλεγμονώδη νοσήματα ή καρκίνο, κλπ.109 Επίσης, η θεραπεία θρομβώσεων και θρομβοεμβολικών επεισοδίων δεν διαφέρει από τη θεραπεία ανάλογων επεισοδίων σε άτομα χωρίς ΙΦΝΕ όπως και η περαιτέρω προφύλαξη από νέα επεισόδια. Η χορήγηση LMWH δεν αυξάνει την πιθανότητα αιμορραγίας από το έντερο στην Ελκώδη Κολίτιδα.
8η. Αναιμία
Ο ορισμός της αναιμίας σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας που ισχύει για τον γενικό πληθυσμό ισχύει και για ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα (επίπεδα <13 g/dL για άνδρες και <12 g/dL για μη εγκυμονούσες γυναίκες).110 Η αναιμία είναι η συχνότερη εξωεντερική εκδήλωση των ΙΦΝΕ και συνηθέστατα πρόκειται για σιδηροπενική αναιμία, αναιμία της χρόνιας νόσου ή μεικτή. 111-112 Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με γενική αίματος, φερριτίνη και CRP ορού. Η CRP είναι ενδεικτική ενεργού νόσου ή ύφεσης. Αυξημένο MCV είναι ενδεικτικό μακροκυττάρωσης σε ασθενείς με έλλειψη Β12 ή φυλικού οξέος ή χρόνια λήψη θειοπουρινών. Χαμηλά επίπεδα MCV σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα συνηγορούν την ύπαρξη σιδηροπενικής αναιμίας σε απουσία βέβαια ετεροζύγου μεσογειακής αναιμίας. Το υψηλό επίσης RDW είναι ενδεικτικό σιδηροπενίας. 113 Η εξέταση της μορφολογίας των ερυθρών μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση σύγχρονης μακροκυττάρωσης και μικροκυττάρωσης. Όταν δεν υπάρχει φλεγμονή (κλινικά, ενδοσκοπικά ή/και ορολογικά τεκμηριωμένη) επίπεδα φερριτίνης <30 ng/ml υποδηλώνουν σιδηροπενική αναιμία αν η αιμοσφαιρίνη είναι χαμηλή ή σιδηροπενία χωρίς αναιμία αν η αιμοσφαιρίνη είναι φυσιολογική. Αν συνυπάρχει φλεγμονή και τα επίπεδα φερριτίνης κυμαίνονται μεταξύ 30-100 ng/ml η αναιμία είναι μεικτή, σιδηροπενική και χρονίας νόσου, ενώ αν τα επίπεδα της φερριτίνης είναι >100 ng/ml η αναιμία είναι της χρονίας νόσου (στην περίπτωση αυτή τα επίπεδα του κορεσμού της τρανσφερρίνης είναι <20%).113-115 Σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία χορηγείται ενδοφλεβίως σίδηρος (θεραπεία 1ης εκλογής) σε δόσεις που αναλογούν στον βαθμό της αναιμίας και το σωματικό βάρος του ασθενούς με σκοπό να αποκατασταθεί η αιμοσφαιρίνη στα φυσιολογικά επίπεδα και να ανέλθουν τα επίπεδα της φερριτίνης >100 ng/ml. 116-118 Οι ειδικοί συμφωνούν ότι εκτός από τη σιδηροπενική αναιμία και η σιδηροπενία πρέπει να αποκαθίσταται με χορήγηση σιδήρου και επαναληπτικές χορηγήσεις σιδήρου συνιστώνται αν τα επίπεδα της φερριτίνης μειωθούν <100 ng/ml ή αν μειωθούν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης κάτω από τα φυσιολογικά όρια. Αν μεγάλες δόσεις σιδήρου δεν αποκαταστήσουν την αναιμία συνιστάται η χορήγηση ερυθροποιητίνης. 116-118 Τέλος, μεταγγίσεις αίματος πρέπει να χορηγούνται όπου τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης είναι <7 g/dl και επείγει η αποκατάσταση της αναιμίας λόγω έντονης φλεγμονώδους δραστηριότητας ή επικείμενου χειρουργείου ή συνύπαρξη σημαντικής συνοσηρότητας (πχ στεφανιαία νόσος). Αναιμία άλλης αιτίας από τη σιδηροπενική πρέπει να αποκαθίσταται με βάση όσα ισχύουν και για ασθενείς χωρίς ΙΦΝΕ.