Σπ. Σπυρίδη 33-37 - Βόλος
24210-27363
Νόσος του Crohn

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Τα νεοπλάσματα του παχέος εντέρου διακρίνονται σε καλοήθη και κακοήθη .

ΚΑΛΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Οι αδενωματώδεις πολύποδες αποτελούν τα πλέον συνήθη καλοήθη επιθηλιακά νεοπλάσματα. Η επίπτωσή τους σχετίζεται με την ηλικία, το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου (Κ.Π.Ε.) και τον κίνδυνο ανάπτυξης Κ.Π.Ε. στον γενικό πληθυσμό. Η επίπτωση κυμαίνεται από 20%-30% σε ηλικία <των 40 ετών έως 40%-50% σε ηλικία >των 60 ετών. Η συχνότητά τους ποικίλλει ευρέως μεταξύ των πληθυσμών, αλλά τείνει να είναι υψηλότερη σε πληθυσμούς με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης Κ.Π.Ε. Ενδοσκοπικές μελέτες δείχνουν ότι οι άρρενες έχουν κατά 1,5 αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αδενωμάτων σε σύγκριση με το θήλυ φύλο ίδιας ηλικίας. Με βάση τα μακροσκοπικά τους χαρακτηριστικά διακρίνονται σε επίπεδα (flat), κοίλα (depressed) και ανυψωμένα (elevated) αδενώματα. Οι δύο πρώτες κατηγορίες αδενωμάτων αναγνωρίζονται ενδοσκοπικά από τις αλλαγές στην υφή και ερυθρότητα του βλεννογόνου, ενώ τα ανυψωμένα συχνά φέρουν μίσχο. Με βάση την ιστολογική δομή, διακρίνονται σε σωληνώδη (tubular), σωληνολαχνωτά (tubulovillous) και λαχνωτά (villous) αδενώματα, χαρακτηριστική δε μορφολογία έχουν τα οδοντωτά (serrate) αδενώματα..

Ειδικότερα, τα σωληνώδη αδενώματα χαρακτηρίζονται από σύνθετο δίκτυο αδενοματώδους ιστού. Στα λαχνωτά αδενώματα, οι αδενοματώδεις αδένες επεκτείνονται προς το κέντρο του πολύποδα, δημιουργώντας μεγάλες δακτυλιοειδείς προβολές. Τα σωληνολαχνωτά αδενώματα αποτελούν συνδυασμό των δύο αναφερθέντων ιστολογικών τύπων. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, τα αδενώματα ταξινομούνται ως σωληνοειδή εάν τουλάχιστον το 80% των αδένων είναι σωληνώδους τύπου και ως λαχνωτά εάν τουλάχιστον το 80% των αδένων είναι υπό μορφή λαχνών. Τα σωληνώδη αντιπροσωπεύουν το 80%-86%, τα σωληνολαχνωτά το 8%-16%, και τα λαχνωτά αδενώματα το 3%-16% του συνόλου των πολυπόδων. Τα σωληνώδη αδενώματα συνήθως είναι μικρά και παρουσιάζουν ήπια δυσπλασία, ενώ τα λαχνωτά είναι συνήθως μεγάλα και τείνουν να σχετίζονται με σοβαρού βαθμού δυσπλασία. Επισημαίνεται ότι η δυσπλασία που παρουσιάζουν τα αδενώματα δυνατόν να βαθμολογείται υποκειμενικά βάσει ορισμένων κυτταρολογικών και αρχιτεκτονικών παραμέτρων σε τρεις κατηγορίες: ήπια, μέτρια και σοβαρή. Ορισμένοι πολύποδες παρουσιάζουν όλο το φάσμα από ήπια έως σοβαρή δυσπλασία, αλλά πάντοτε κατατάσσονται ανάλογα με τις επικρατούσες δυσπλαστικές τους εστίες.

Τα επίπεδα αδενώματα χαρακτηρίζονται από εντελώς επίπεδο ή ελαφρώς επηρμένο σχήμα διαμέτρου συνήθως <1 εκ. Το ποσοστό τους ανέρχεται στο 8,5%-12% όλων των αδενωμάτων. Προοπτικές μελέτες δείχνουν την τάση τους να έχουν μικρό μέγεθος, υψηλόβαθμη δυσπλασία και πρώιμη ανάπτυξη καρκίνου, έχουν δε διαφορετικό βιολογικό και χρωμοσωμικό προφίλ. Η φυσική τους ιστορία δεν είναι γνωστή. Είναι πιθανό ότι προκαλούν ανάπτυξη πολυποειδών αδενωμάτων, διαθέτουν δε χαρακτηριστικά αδενωματωδών και υπερπλαστικών πολυπόδων.

Η παρουσία των αδενωμάτων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα κακοήθειας που σχετίζεται με την αλληλουχία: αδένωμα-χαμηλού/υψηλού βαθμού δυσπλασία- αδενοκαρκίνωμα. Τρία κύρια χαρακτηριστικά που σχετίζονται με κακοήθη εξαλλαγή των αδενωμάτων περιλαμβάνουν: μέγεθος, ιστολογικό τύπο και βαθμό δυσπλασίας. Στη συνάφεια αυτή, ο βαθμός κακοήθειας σχετίζεται άμεσα με το μεγαλύτερο μέγεθος του αδενώματος, την πλέον λαχνώδη ιστολογική υφή και τον υψηλότερο βαθμό δυσπλασίας.

Ανάλογα με το μέγεθος, τα αδενώματα ταξινομούνται σε τρεις ομάδες: <1 εκ., 1 έως 2 εκ., και >2 εκ. . Σε γενικές γραμμές, τα περισσότερα αδενώματα είναι <1 εκ. αλλά η κατανομή του μεγέθους τους ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των μελετών. Έτσι, σε νεκροτομικές μελέτες, μόνο το 13% έως 16% των αδενωμάτων είναι >1 εκ, ενώ χειρουργικές και ενδοσκοπικές μελέτες εμφανίζουν υψηλότερα αντίστοιχα ποσοστά (26% έως 40%). Στις χώρες όπου η συχνότητα του Κ.Π.Ε. είναι υψηλή τα αδενώματα τείνουν να είναι μεγαλύτερα, αλλά το μέγεθός τους αυξάνει σε συνάρτηση με την ηλικία ακόμη και σε χώρες με χαμηλό επιπολασμό Κ.Π.Ε. Πολύποδες διαμέτρου <5 χιλ. αναφέρονται ως μικροσκοπικοί πολύποδες. Οι αρχικές θεωρήσεις ότι οι βλάβες αυτές είναι πάντοτε μη νεοπλασματικές έχουν αναθεωρηθεί με βάση νεότερων ενδοσκοπικών δεδομένων που δείχνουν ότι 30%-50% των μικροσκοπικών πολυπόδων είναι αδενώματα. Εντούτοις, αυτά έχουν μικρή βιολογική ή κλινική σημασία .

Συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με αδένωμα έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος, ιδιαίτερα όταν το αδένωμα διαγνωσθεί σε ηλικία <των 60 ετών. Επιπλέον, η παρουσία αδενώματος απαιτεί πολυπεκτομή και ολική κολοσκόπηση για διάγνωση σύγχρονων ή μετάχρονων αδενωμάτων ή αδενοκαρκινώματος .

Οι μη επιθηλιακοί καλοήθεις όγκοι του παχέος εντέρου είναι λιγότερο συχνοί και προέρχονται από στρωματικά κύτταρα, όπως διάμεσα κύτταρα Cajal (GIST), λιποκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα ή νευρικές ίνες. Συνήθως έχουν σαφή όρια και συχνά προκαλούν συμπτώματα, όπως συμπιεστικά φαινόμενα σε γειτονικές δομές, εντερική απόφραξη και αιμορραγία.

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο Κ.Π.E αποτελεί τον 4ο και 3ο πιο συχνό όγκο μεταξύ ανδρών και γυναικών, αντίστοιχα, σε παγκόσμια κλίμακα. Ειδικότερα, ο Κ.Π.Ε. αφορά τον 4ο σε σειρά συχνότητας των πρωτοδιαγνωσθέντων καρκίνων στις ΗΠΑ, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, προστάτη και μαστού, αριθμεί δε το 10% των νέων περιπτώσεων καρκίνου στα 2 φύλα. Το 2009, η επίπτωση του ορθοκολικού καρκίνου εκτιμήθηκε στις 147.000 νέες περιπτώσεις στις ΗΠΑ και σε 50.000 σχετιζόμενους θανάτους, παρουσιάζει δε προοδευτική αυξητική τάση. Συνολικά, σε αμφότερα τα φύλα αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στο δυτικό κόσμο. Συχνά σχετίζεται με έκπτωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, πολυάριθμες νοσηλείες και απώλεια παραγωγικού χρόνου. Η νόσος προκαλεί σημαντική επιβάρυνση στα συστήματα υγείας παγκοσμίως, αποτελεί δε κομβικό αντικείμενο μελέτης και έρευνας σε παγκόσμια κλίμακα.

            Σύγχρονες εκτιμήσεις δείχνουν ότι 6% του πληθυσμού των ΗΠΑ τελικά θα αναπτύξει Κ.Π.Ε. Η επίπτωσή του ποικίλλει ανάλογα με το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον, το δε ποσοστό εμφάνισής του είναι μεγαλύτερο στις αναπτυγμένες χώρες (Β. Αμερική, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία), ενδιάμεσο στην Ευρώπη και χαμηλό στην Ασία, Νότια Αμερική, και κυρίως στην Αφρική. Σε βιομηχανοποιημένες κοινωνίες η επίπτωσή του ανέρχεται στο 12,6% όλων των καρκίνων στους άντρες και 14,1% στις γυναίκες. Σε μη βιομηχανοποιημένες κοινωνίες τα ποσοστά είναι 7,7% και 7,9%, αντίστοιχα. Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης Κ.Π.Ε. διαφέρει εντός των χωρών, ανάλογα με την περιοχή και τον πληθυσμό, σε αυτή δε τη διαφορά παίζουν πιθανό ρόλο περιβαλλοντικοί παράγοντες και κυρίως διατροφικές συνήθειες ή τρόπος ζωής.Πληθυσμοί με διαφορετικό τρόπο ζωής παρουσιάζουν διαφορετική επίπτωση της νόσου. Μετανάστες από περιοχές με αυξημένη επίπτωση σε περιοχές χαμηλής επίπτωσης Κ.Π.Ε., αποκτούν γρήγορα το πρότυπο επίπτωσης του νέου περιβάλλοντος. Το αντίθετο συμβαίνει κατά την αντίστροφη μετανάστευση. Κατά συνέπεια, ο Κ.Π.Ε. θεωρείται νόσος κυρίως περιβαλλοντικής αιτιολογίας, το δε 70,8% των περιπτώσεων της νόσου συσχετίζεται με περιβαλλοντικούς παράγοντες .

            Μελέτες που αφορούν την εντόπιση της νεοπλασίας στο παχύ έντερο δείχνουν ότι σε αμφότερα τα φύλα έχει αυξηθεί το ποσοστό εμφάνισης στο τυφλό, ανιόν και σιγμοειδές, ενώ έχει μειωθεί το ποσοστό εμφάνισης στο ορθό. Στις ΗΠΑ, ο επιπολασμός του Κ.Π.Ε. σε λευκούς είναι υψηλότερος στο τυφλό, ανιόν (22% στους άνδρες, 27% στις γυναίκες) και σιγμοειδές (25% στους άνδρες, 23% στις γυναίκες) συγκριτικά με τα υπόλοιπα τμήματα του παχέος εντέρου. Σε αυτή τη συνάφεια, ενώ στο παρελθόν η νόσος εντοπίζονταν κυρίως στο αριστερό κόλον (σιγμοειδές και ορθό) πρόσφατα παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εντόπισης στο δεξιό κόλον. Αυτή η μετανάστευση του Κ.Π.Ε. προς το εγγύς κόλον δυνατόν να ερμηνεύεται, τουλάχιστον μερικά, από την πλέον προσιτή και συχνή ενδοσκοπική προσέγγιση και αφαίρεση νεοπλασματικών αλλοιώσεων στο περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου. Το γεγονός αυτό επισημαίνει ιδιαίτερα τη σημασία της δευτερογενούς πρόληψης, λόγω του ασυμπτωματικού χαρακτήρα της νόσου στο δεξιό κόλον. Η ανεύρεση κακοήθους όγκου στη σιγμοειδοσκόπηση απαιτεί ολική κολοσκόπηση επειδή στο 5% των περιπτώσεων συνυπάρχει σύγχρονο αδενοκαρκίνωμα και στο 4% μετάχρονο αδενοκαρκίνωμα εντός χρονικού διαστήματος δύο ετών. Τα αδενοκαρκινώματα είναι συνήθως μη βλεννώδη, ενώ ο βαθμός κακοήθειας/διαφοροποίησης ποικίλλει. Από τα υφιστάμενα κλινικοπαθολογικά δεδομένα φαίνεται ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των αδενωμάτων οδήγησε σε μείωση της συχνότητας Κ.Π.Ε. .

            Σε ότι αφορά το φύλο και την ηλικία, ο Κ.Π.Ε. παρατηρείται κυρίως σε άντρες άνω των 50 ετών. Σε μικρό ποσοστό (6-8%), η νόσος εμφανίζεται σε ηλικία <40 ετών και σχετίζεται συνήθως με γενετική προδιάθεση ή με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου.

            Τονίζεται ότι μεγάλες διαφορές υπάρχουν στα ποσοστά επιβίωσης με βάση το στάδιο της νόσου, το οποίο θεωρείται ο πλέον κρίσιμος προγνωστικός παράγοντας.

Στην Ελλάδα ο Κ.Π.Ε. είναι δεύτερος σε συχνότητα μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Ειδικότερα, κατά τα έτη 1999 και 2000 επί συνόλου 156.338 και 160.179 νεοπλασμάτων, αντίστοιχα, νέες περιπτώσεις Κ.Π.Ε. καταγράφηκαν σε 12.845 (8,2%) και 13.247 (8,3%), ενώ νέες περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονα καταγράφηκαν σε 18.404 (11,8%) και 16.905 (10,5%), αντίστοιχα. Το έτος 2006, σύμφωνα με εκτιμήσεις που αφορούν τη συχνότητα και θνησιμότητα από Κ.Π.Ε. στις 25 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, για την Ελλάδα αναφέρονται 31 και 21,3 περιπτώσεις ανδρών και γυναικών, αντίστοιχα, ανά 100.000 πληθυσμού. Εντούτοις, επειδή δεν υφίσταται προς το παρόν επίσημη βάση καταγραφής των περιπτώσεων καρκίνου στην Ελλάδα, ο υπολογισμός στηρίχθηκε σε στοιχεία γειτονικών χωρών (Ιταλία, Βουλγαρία, Σλοβενία ) .

Αιτιολογία-Παθογένεια

Ενώ η αιτιολογία του Κ.Π.Ε. παραμένει εν πολλοίς αδιευκρίνιστη, είναι γενικά αποδεκτό ότι ο Κ.Π.Ε. αναπτύσσεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, σε προϋπάρχοντα καλοήθη αδενώματα τα οποία εξελίσσονται μέσω δυσπλασίας σε εστίες διηθητικού καρκινώματος. Σπάνια οι όγκοι παχέος εντέρου εγείρονται denovο σε μη αδενωματώδες επιθήλιο, αλλά και στις τελευταίες περιπτώσεις δυνατόν να αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα επίπεδα αδενώματα. Η ύπαρξη πρόδρομων εστιακών κρυπτών (AberrantCryptfoci, ACF) προηγείται της εμφάνισης αδενωματωδών στοιχείων και στις δύο οδούς καρκινογένεσης. Επιπλέον τύπος ογκογενέσεως παχέος εντέρου αφορά το ενοχοποιούμενο φαινόμενο της μιικροδορυφορικής αστάθειας.

Κατά συνέπεια, κατά κύριο λόγο υφίσταται η αναφερθείσα αλληλουχία αδενώματος που εξελίσσεται σε καρκίνο, ενδείξεις δε που υποστηρίζουν αυτή την αλληλουχία προκύπτουν από επιδημιολογικές, κλινικές, ιστολογικές και μοριακές μελέτες .

Επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η συχνότητα των αδενωμάτων συμβαδίζει γεωγραφικά με την αναφερθείσα συχνότητα Κ.Π.Ε. Πράγματι, η συχνότητα των αδενωμάτων αυξάνει σε μετανάστες από περιοχές χαμηλού κινδύνου σε περιοχές υψηλού επιπολασμού Κ.Π.Ε. Επιπλέον, οι δύο αυτές καταστάσεις αυξάνουν με την ηλικία, φαίνεται δε ότι τα αδενώματα προηγούνται τουλάχιστον 5-10 έτη πριν την ανάπτυξη καρκίνου. Ειδικότερα, στο σύνδρομο οικογενούς πολυποδιάσεως, τα “καλοήθη” αδενώματα προηγούνται 10-12 έτη πριν την ανάπτυξη καρκίνου, αλλά και σε περιπτώσεις σποραδικών αδενωμάτων μεσολαβεί χρονικό διάστημα “πολύποδος προς καρκίνο” τουλάχιστον 4 ή περισσότερα έτη ανάλογα με το βαθμό δυσπλασίας.

Από τα υφιστάμενα κλινικοπαθολογικά δεδομένα, η εφαρμογή ορθοσιγμοειδοσκοπήσεως σε ρουτίνα βάση και η αφαίρεση των ανευρισκομένων πολυπόδων προκάλεσε αναμενόμενη μείωση της συχνότητας και θνητότητας καρκίνου του ορθού.

Όσον αφορά τους γενικούς μηχανισμούς ογκογενέσεως, είναι γνωστό ότι κληρονομικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες παίζουν σπουδαίο ρόλο στην καρκινογένεση. Αμφότεροι οδηγούν είτε σε έκφραση παθολογικών ογκογονιδίων είτε σε απρόσφορη έκφραση φυσιολογικών γονιδίων των οποίων τα παράγωγα παρέχουν τον κακοήθη φαινότυπο. Οι μεταλλάξεις των γονιδίων δυνατόν να είναι κληρονομικές (germlinemutations), ή επίκτητες (somaticmutations) μέσω δράσεως περιβαλλοντικών παραγόντων ή αποτυχίας των ενδογενών κυτταρικών μηχανισμών αναδιπλασιασμού ή μεταγραφής του DNA.

Συνοπτικά, έχει βρεθεί ισχυρή συσχέτιση ορισμένων κληρονομικών γονιδιακών μεταλλάξεων και Κ.Π.Ε., αλλά μόνο το 3-5% των περιπτώσεων Κ.Π.Ε. οφείλεται στις μεταλλάξεις καθαυτές. Κάπνισμα, μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, παχυσαρκία-μεταβολικό σύνδρομο, μειωμένη φυσική δραστηριότητα ή λήψη λαχανικών σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο Κ.Π.Ε., ενώ λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης και υψηλή πρόσληψη ασβεστίου σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης Κ.Π.Ε.. Ειδικότερα, μελέτες δείχνουν τη σημαντική μείωση των ποσοστών εμφάνισης αδενωμάτων ή Κ.Π.Ε. και υποτροπής μεταξύ των χρηστών ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ. Τα ΜΣΑΦ δρουν αναστέλλοντας την κυκλοοξυγενάση (COX) -1 και COX-2 μειώνοντας έτσι τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την αγγειογένεση και επάγοντας την απόπτωση. Επίσης, η λήψη ασβεστίου φαίνεται ότι μειώνει την επανεμφάνιση αδενωμάτων σε ποσοστά από 19% έως 34%. Ο μηχανισμός της προστατευτικής του επίδρασης είναι πιθανόν πολυπαραγοντικός, φαίνεται δε ότι δρα εξουδετερώνοντας την μεταλλαξιογόνο δράση των χολικών οξέων στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου ή αναστέλλοντας άμεσα των πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών κυττάρων, η δε μείωση της ανάπτυξης αδενωμάτων διατηρείται για τουλάχιστον πέντε χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επίσης, η λήψη συμπληρωμάτων σεληνίου συσχετίστηκε με μείωση εμφάνισης Κ.Π.Ε. σε ποσοστό 58%. Επιπλέον, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα έχει συσχετιστεί με μείωση ~20% του κινδύνου ανάπτυξης Κ.Π.Ε. εξασκώντας και προστατευτική επίδραση έναντι των αδενωμάτων μέσω μείωσης της παραγωγής δευτερογενών χολικών οξέων, του αυξητικού παράγοντα IGF-1 ή και μέσω άμεσης επίπτωσης στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Αντιθέτως, η λήψη φυλικού οξέος, δεν είναι σαφές αν επιδρά θετικά στη μείωση επανεμφάνισης πολυπόδων. Εξάλλου, η έλλειψη βιταμίνης D σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης Κ.Π.Ε., η δε χορήγησή της εξασκεί αντικαρκινική δράση. Ειδικότερα, η βιταμίνη D3 και οι μεταβολίτες της, εκτός του καθιερωμένου ρόλου τους στην ομοιόσταση, έχει αποδειχθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση ορισμένων σημαντικών κυτταρικών λειτουργιών που αφορούν τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και την απόπτωση. Η βιταμίνη D δυνατόν να διαφοροποιεί περισσότερα από 200 γονίδια τα οποία συμμετέχουν σε ποικίλες λειτουργίες που περιλαμβάνουν: ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου, σηματοδότηση αυξητικών παραγόντων, προστασία έναντι του οξειδωτικού στρες που εμπλέκεται στην ογκογένεση, μεταβολισμό χολικών οξέων και ξενοβιοτικών, προσκόλληση των κυττάρων, επιδιόρθωση του DNA, αγγειογένεση, φλεγμονή και ανοσιακή αντίδραση.

Μια προοδευτική εμφάνιση γενετικών μεταβολών σε ογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια φαίνεται ότι βαίνει παράλληλα με επίσης προοδευτική κλινική και ιστολογική αλληλουχία γεγονότων που περιλαμβάνουν μετάπτωση του φυσιολογικού επιθηλίου του παχέος εντέρου σε ανάπτυξη αδενώματος, δυσπλασίας και τελική εμφάνιση καρκίνου. Παρόμοια προοδευτική διεργασία πιθανολογείται για τη μετάπτωση του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου σε μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett’s και μέσω δυσπλασίας στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγο.

Ειδικότερα, η πολυπαραγοντική και σταδιακή διαδικασία της ογκογενέσεως καταδεικνύεται άμεσα σε μοριακές πειραματικές γενετικές μελέτες που βεβαιώνουν ότι η εξέλιξη του αδενώματος σε καρκίνο παχέος εντέρου είναι αποτέλεσμα συσσωρεύσεως μοριακών γενετικών μεταβολών στις οποίες εμπλέκονται κυρίως τρεις παράγοντες: ενεργοποίηση ογκογονιδίων, αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων και μεταβολές γονιδίων τα οποία συμμετέχουν στη διεργασία διορθώσεως λαθών που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια αναδιπλασιασμού του DNA (DNAmismatchrepair.

Με βάση το αναφερόμενο γενετικό πρότυπο, ο Κ.Π.Ε. γενικά αναπτύσσεται σε δύο στάδια που περιλαμβάνουν των σχηματισμό αδενώματος, ονομαζόμενο στάδιο έναρξης όγκου (tumorinitiation) και την εξέλιξη αδενώματος σε καρκίνο, ονομαζόμενο στάδιο προόδου όγκου (tumorprogression) .

Σχήμα.1 Πρότυπο καρκινογένεσης από την αλληλουχία αδένωμα – καρκίνωμα μέσω οδών χρωμοσωμικής(CIN) ήμικροδορυφορικήςαστάθειας. (GradyWM. Genomic instability and colon cancer. Cancer Metast Rev 2004; 23:11)

prolhptikh kolonoskopisi3

 

Εκτός από το ανώτερο πεπτικό, πρόσφατες ενδείξεις υποδηλώνουν ότι το H. pylori φαίνεται να εμπλέκεται και στην καρκινογένεση του παχέος εντέρου. Έχει παρατηρηθεί, αυξημένη συχνότητα παρουσίας H. pylori λοιμώξεως σε δείγματα βιοψιών ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου, ο δε αποικισμός του H. pylori σχετίζεται με αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (αυξημένη έκφραση ογκογονιδίου Ki-67) και μειονεκτική απόπτωση (κυρίως αυξημένη έκφραση της αντιαποπτωτικής Bcl-2 πρωτεΐνης) στον κακοήθη ιστό σε σχέση με τον παρακείμενο υγιή εντερικό βλεννογόνο, που συμβάλουν στην καρκινογένεση του παχέος εντέρου. Επιπλέον, πιθανολογείται ότι η H. pylori-σχετιζόμενη εντόπιση στο παχύ έντερο με συνοδό βλάβη στρατολογεί αρχέγονα κύτταρα μυελού των οστών στο εντερικό επιθήλιο όπου δυνατόν να διευκολύνουν την πρόοδο καρκίνου παχέος εντέρου, όπως κάτι αντίστοιχο αναφέρεται για τον γαστρικό καρκίνο.

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

   Οι αιμορροΐδες συγκαταλέγονται μεταξύ των πλέον κοινών vοσημάτων. Αν και είναι πλήρως καλοήθεις, μπορούν να προκαλέσουν ενοχλήσεις ικανές να περιορίσουν την καθημερινή δραστηριότητα. Είναι ιδιαίτερα συχνές στις προηγμένες χώρες του Δυτικού κόσμου, ενώ σχεδόν άγνωστες σε πληθυσμούς που καταναλώνουν ικανές ποσότητες φυτικών ινών, γεγονός που αποδεικνύει ότι ο σύγχρονος τρόπος ζωής και η διατροφή αποτελούν πρωταρχικής σημασίας παράγοντες για την ανάπτυξη των αιμορροΐδων.

   Ο όρος αιμορροΐδες περιγράφει δύο ξεχωριστές αγγειακές δομές: το εσωτερικό αιμορροϊδικό πλέγμα, το οποίο είναι υποβλεννογόνιο στο κατώτερο μέρος του ορθού (εσωτερικές αιμορροΐδες) και το εξωτερικό αιμορροϊδικό πλέγμα, το οποίο είναι υποδόριο κάτω από το δέρμα του πρωκτού (εξωτερικές αιμορροΐδες ). Οι αιμορροΐδες αποτελούν φυσιολογικές ανατομικές δομές. Υπάρχουν ήδη από τη γέννηση και βρίσκονται στο ανώτερο μέρος του πρωκτικού σωλήνα (εσωτερικές). Η δομή του αιμορροϊδικού ιστού επιτρέπει να εξασφαλισθεί η τέλεια απόφραξη του πρωκτικού σωλήνα και ο έλεγχος των κενώσεων. Οι αιμορροΐδες γίνονται παθολογικές όταν παρουσιαστούν συμπτώματα και επιπλοκές.

 

ΤΡΟΠΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ

   Οι αιμορροΐδες δημιουργούνται όταν τα αγγεία του πυκνού αγγειακού δικτύου που φυσιολογικά περιβάλλει το τελευταίο τμήμα του ορθού διαστέλλονται μετά από αυξημένη πίεση/τάση και κατεβαίνουν σταδιακά έως ότου προπίπτουν εκτός του πρωκτού. Διάφοροι παράγοντες μπορούν να συμβάλλουν στη δημιουργία των αιμορροΐδων όπως για παράδειγμα, η παρατεταμένη ορθοστασία, η καθιστική ζωή, η περιορισμένη φυσική άσκηση, το υπερβολικό βάρος όπως και η πτωχή σε φυτικές ίνες διατροφή. Η δυσκοιλιότητα που μπορεί να επακολουθήσει από αυτόν τον τρόπο ζωής, η παρατεταμένη προσπάθεια «ώθησης» κατά την αφόδευση και η κατάχρηση των καθαρτικών φαρμάκων επηρεάζουν καθοριστικά την εμφάνιση των αιμορροΐδων. Δεν πρέπει να υποτιμηθεί ο ρόλος μερικών αθλημάτων, όπως ποδηλασίας, μοτοσικλέτας, ιππασίας και άρση βαρών, που είναι ικανά να επιδεινώσουν τη νόσο.

 

ΑΤΟΜΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι άνδρες και γυναίκες προσβάλλονται εξίσου συχνά και δεν υπάρχει συσχετισμός ανάμεσα στις αιμορροΐδες και το φύλο, αν και οι γυναίκες αντιμετωπίζουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης

αιμορροΐδων σε κάποιες περιόδους της ζωής τους λόγω αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (εγκυμοσύνη, τοκετός).

 

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΟΠΑΘΕΙΑΣ

• Ηλικία

• Παρατεταμένη ορθοστασία

• Καθιστική ζωή

• Άρση βαρών

• Περιορισμένη φυσική άσκηση

• Υπερβολικό σωματικό βάρος

• Διατροφή φτωχή σε φυτικές ίνες

• Αθλήματα: ιππασία, ποδηλασία

• Κατάχρηση καθαρτικών φαρμάκων

• Εγκυμοσύνη-τοκετός

 

ΟΙ ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Ταξινομούνται σε 4 βαθμούς, ανάλογα με τη θέση, το μέγεθος και την κινητικότητά τους.

1ος βαθμός= μέτρια εσωτερική διόγκωση εντός του πρωκτικού σωλήνα.

2ος βαθμός = διογκώσεις που βγαίνουν εκτός του πρωκτικού σωλήνα κατά τη διάρκεια της κένωσης για να επανέλθουν ύστερα αυτόματα στον πρωκτικό σωλήνα.

3ος βαθμός = πρόπτωση, δηλαδή πτώση εκτός του πρωκτικού σωλήνα, με δυνατότητα ανάταξης και επανόδου στο εσωτερικό με χειρισμό.

4ος βαθμός = μόνιμη εξωτερική πρόπτωση, που δεν επανέρχεται με χειρισμό στο εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

   Η διαδεδομένη εντύπωση ότι όσο περισσότερο ογκώδεις είναι οι αιμορροΐδες τόσο περισσότερες ενοχλήσεις δημιουργούν δεν ισχύει. Συχνά ανεξάρτητα από τη φάση τους δεν δίνουν κανένα σημείο ύπαρξης για μεγάλα χρονικά διαστήματα ή προκαλούν μόνο αίσθηση βάρους ή ενόχλησης στην περιοχή του πρωκτού. Περίοδοι πλήρους ευεξίας εναλλάσσονται με περιόδους υποτροπής των ενοχλήσεων. Για το λόγο αυτό πολλοί ασθενείς συνυπάρχουν με την νόσο αναστέλλοντας για αόριστο χρόνο, ίσως και για πάντα, την οριστική αντιμετώπισή της.

   Η αποβολή αίματος από το ορθό είναι η πλέον συνήθης και ανησυχητική ένδειξη. Παρατηρείται απώλεια αίματος ζωηρού ερυθρού χρώματος μαζί με τα κόπρανα κατά την αφόδευση ή μετά από αυτή. Συνήθως οι απώλειες αίματος είναι μέτριας βαρύτητας και σποραδικές. Σε μερικές περιπτώσεις οι αιμορραγίες είναι πιο έντονες, και οδηγούν σε αναιμία.

   Όμως προσοχή: η απώλεια αίματος από το τον πρωκτό είναι σύμπτωμα και άλλων νόσων οι οποίες συχνά είναι σοβαρότερες των αιμορροΐδων .

Συνεπώς πάντα θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως τον γιατρό σας.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

•Αιμορραγία

•Αίσθηση βάρους

•Πόνος

•Δερματικός Ερεθισμός

•Κνησμός

•Υπερβολική παραγωγή βλέννας

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Θρομβώσεις

• Πρόπτωση-Περίσφυξη

 

ΑΠΛΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΗΡΟΥΝΤΑΙ

Υγιεινή: απαιτείται ιδιαίτερη φροντίδα, ιδίως μετά τις κενώσεις, καθώς πρέπει πάντοτε να ακολουθεί πλύση με δροσερό-κρύο νερό, σκούπισμα με μικρή βαμβακερή πετσέτα και αποφυγή χρήσης ανακυκλωμένων χαρτιών υγείας και μωρομάντηλων.

Κατά το καθημερινό μπάνιο συνιστάται χρήση σαπουνιού ή αφρόλουτρου με ουδέτερο ph.

 

ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Σημαντική για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων, είναι πρωταρχικά η πρόληψη καθώς και η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, εφόσον υπάρχει, με σύμμαχο τη διατροφή και την άσκηση.

Συνίσταται:

− Αύξηση κατανάλωσης φυτικών ινών: Οι φυτικές ίνες έχουν την ικανότητα να κάνουν τα κόπρανα μαλακά και πιο υδαρή,

συμβάλλοντας έτσι στην κινητικότητα του εντέρου. Πρέπει να καταναλώνετε περίπου 25-30γρ φυτικών ημερησίως (ανάλογα πάντα κατά περίπτωση του κάθε ασθενή καθορίζεται και η ποσότητα από τον διαιτολόγο υπό τις οδηγίες του υπευθύνου γαστρεντερολόγου). Για να επιτευχθεί αυτό, θα πρέπει να αυξηθεί η κατανάλωση τροφίμων πλούσια σε φυτικές ίνες όπως:

− Φρέσκα φρούτα μαζί με τη φλούδα τους (αφού τα έχετε ξεπλύνει καλά) και κυρίως δαμάσκηνα, σύκα, ακτινίδια, μήλο,

πορτοκάλι, ροδάκινο, φράουλες

− Αποξηραμένα φρούτα (σύκα, δαμάσκηνα,σταφίδες, βερίκοκα) και κομπόστα από βερίκοκο, σύκο, δαμάσκηνο

− Λαχανικά και κυρίως ραπανάκια, χόρτα, καρότα, ντομάτα, ραδίκια, σέλινο, σπανάκι, αντίδια, ζωχοί.

− Όταν συνυπάρχει Σύνδρομο Ευερεθίστου Εντέρου συνιστώνται σε περιορισμένες ποσότητες λαχανικά όπως μπρόκολο, κουνουπίδι, λαχανάκια Βρυξελλών, λάχανο,

αρακάς, μπάμιες και όσπρια (φασόλια, φακές, ρεβίθια), λόγω δυνητικής εμφάνισης συμπτωμάτων μετεωρισμού και αισθήματος κορεσμού.

− Προτιμήστε ψωμί ολικής αλέσεως ή πολύσπορο, ρύζι μη αποφλοιωμένο και ζυμαρικά ολικής αλέσεως

−Για πρωινό ή απογευματινό πρόγευμα,5-10 μεγάλες κουταλιές ALL BRAN, BRAN FLAKES, QUAKER, με γιαούρτι, τσάι, γάλα,

καθημερινά.

− Αύξηση κατανάλωσης υγρών ( 1 ½ -2 λίτρα,περίπου 6 - 8 ποτήρια ημερησίως, κυρίως νερό αλλά και σούπες, χυμούς φρούτων και λαχανικών)

− Αποφυγή μπαχαρικών, καρυκευμάτων και άλλων ουσιών όπως μουστάρδες, κέτσαπ.

− Αποφύγετε πολλές σάλτσες, τηγανιτά,καυτερά.

− Μείωση των αλκοολούχων ποτών, κόκκινου κρασιού, μπύρας, αεριούχων αναψυκτικών και πικάντικων ξηρών καρπών

− Αύξηση φυσικής δραστηριότητας (βοηθά ιδιαίτερα στην κινητικότητα του εντέρου)

− Διατήρηση του φυσιολογικού βάρους

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε περιόδους έξαρσης και έντονων εκδηλώσεων της νόσου συμβουλευτείτε τον γιατρό Τοπική χρήση Για την ύφεση του ερεθισμού και του πόνου υπάρχουν λοιφές, κρέμες και υπόθετα που χρησιμοποιούνται τοπικά. Τα πιο αποτελεσματικά είναι εκείνα που περιέχουν τοπικά αναισθητικά και κορτιζόνη, τα

οποία επιδρούν γρήγορα τόσο στον πόνο όσο και στη φλεγμονή. Ωστόσο δεν συνιστάται η μακρόχρονη χρήση τους διότι μπορεί να προκαλέσει ενοχλητικές τοπικές βλάβες.

Χορήγηση από το στόμα Αντιφλεγμονώδη και παράγωγα φλαβινοειδών. Τα φάρμακα αυτά ασκούν προστατευτική δράση

στα τοιχώματα των αγγείων, μειώνουν ταχύτατα το οίδημα και τον πόνο, ελαττώνοντας τον κνησμό, τον ερεθισμό και την εξίδρωση και την αιμορραγία.

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να γίνεται από το θεράποντα γιατρό με ιδιαίτερη προσοχή ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν παθήσεις του ανώτερου πεπτικού για την αποφυγή επιπλοκών.

ΤΟΠΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

-ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

-ΕΛΑΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΔΕΣΗ

-ΚΡΥΟΠΗΞΙΑ

ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

-ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ

Στις σοβαρότερες-εμμένουσες-υποτροπιάζουσες περιπτώσεις πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις, περισσότερο ριζικές, που δίνουν σε έμπειρα χέρια άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα.

 

Ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ ΕΙΝΑΙ Η ΠΡΟΛΗΨΗ.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ:

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΚΟΥΡΑ ΒΥΣΣΙΝΟΧΡΩΑ ΚΟΠΡΑΝΑ ΜΕ ΠΡΟΣΜΙΞΕΙΣ ΒΛΕΝΝΗΣ), ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ, ΑΝΑΙΜΙΑ, ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ.

ΓΟΠΝ

Κατηγορία: Παθήσεις

ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ (ΓΟΠΝ)

ΕΞΩΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ / ΛΑΡΥΓΓΟΦΑΡΥΓΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ (ΛΦΠ)

 

Προκαλείται από την παλινδρόμηση του βλαπτικού γαστρο-δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση τυπικών συμπτωμάτων παλινδρόμησης:

• Οπισθοστερνικό καύσος-πύρωση (καούρα)

• Ναυτία, όξινες ερυγές (ξυνίλες), αναγωγές

• Έμετοι

• Επιγαστρικός πόνος ή άτυπων συμπτωμάτων, όπως δυσπεψία, μετεωρισμός, σιαλόρροια.

Στην θέση που ο οισοφάγος εισέρχεται στο στομάχι, υπάρχει ένας σφιγκτήρας, ο Κατώτερος Οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ), που φυσιολογικά επιτρέπει την δίοδο της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι αλλά όχι αντιστρόφως. Όταν ο σφιγκτήρας αυτός αδυνατεί να αποτρέψει την επιστροφή

γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, δηλαδή είναι ανεπαρκής, εμφανίζεται παλινδρόμηση και φλεγμονή του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα). Ο τόνος του καρδιακού σφιγκτήρα καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, ορμόνες και τροφές. Τα συμπτώματα, εάν δεν αντιμετωπιστούν κατάλληλα, παραμένουν

και επιδεινώνονται, περιορίζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής, και σχετικά σπάνια δυνατόν να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές, όπως στενώσεις οισοφάγου που προκαλούν

δυσκαταποσία και δυσφαγία, οδυνοφαγία (πόνος κατά την

κατάποση), αιμορραγία, οισοφάγο Barrett’s και σπανιότερα κακοήθεια του οισοφάγου.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν διάφορες εκδηλώσεις, σε ποικίλη βαρύτητα:

• Θωρακικός πόνος (χρήζει διαφορικής διαγνώσεως από τον καρδιολογικής αιτιολογίας πόνο).

• Αίσθημα ̈κόμπου ̈ ή συχνός ̈καθαρισμός ̈του λαιμού.

• Αλλαγές στην χροιά της φωνής, χρόνιες ή διαλείπουσες, βράγχος φωνής.

• Αίσθημα ̈καψίματος ̈στο πίσω μέρος του λαιμού ή στο στόμα.

• Μεγάλη ποσότητα παχύρρευστων ή μη εκκρίσεων στο λαιμό ή οπισθορρινικά (οπισθορρινικός κατάρρους), ανεξήγητες

ρινίτιδες.

• Πόνος στο λαιμό κατά την ομιλία, χρόνια φαρυγγίτιδα, ξηροστομία και εύκολη κόπωση της φωνής.

• Κακοσμία αναπνοής, τερηδονισμένα δόντια παρά την καλή στοματική υγιεινή.

• Χρόνιος βήχας και παροξυσμικός λοξυγγόσπασμος (αίσθημα ότι ̈κλείνει ̈ο λαιμός και δεν μπορεί να πάρει κάποιος αναπνοή ή ότι θα πνιγεί).

• Προβλήματα με τα αυτιά (ιδιαίτερα στα παιδιά αλλά και στους ενήλικες).

• Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο και ροχαλητό.

• Επιδείνωση βρογχικού άσθματος.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει αντιεκκριτικά φάρμακα (αναστολείς της αντλίας πρωτονίων) που λαμβάνονται αρχικά δύο φορές ημερησίως για ικανό χρονικό διάστημα (πιθανώς μηνών).

 

ΑΛΛΑΓΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ - ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ

 

• Τρώτε μικρά και ελαφριά γεύματα αντί για ένα μεγάλο.

• Αποφύγετε την κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα. Αποφεύγετε να τρώτε αργά το βράδυ (τουλάχιστον 2-3 ώρες πριν την κατάκλιση).

• Τρώτε και πίνετε ήρεμα. Αποφεύγετε τις έντονες συζητήσεις στη διάρκεια των γευμάτων ώστε να μειώνεται η συσσώρευση

αέρα στο στομάχι.

• Μετά τα γεύματα μασήστε μαστίχα Χίου με σκοπό τη παραγωγή και την κατάποση σιέλου που δρα προστατευτικά.

• Ανασηκώστε το άνω μέρος του κρεβατιού με τοποθέτηση μιας λεπτής κουβέρτας κάτω από την κεφαλή του στρώματος. με σκοπό να ανασηκωθεί το σώμα σας από την μέση και πάνω και όχι μόνο η κεφαλή. Το μαξιλάρι κάτω από την κεφαλή δεν βοηθάει αρκετά.

• Ακολουθείτε διατροφή με ικανοποιητική ποσότητα πρωτεΐνης, η οποία αυξάνει τον τόνο στον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα.

• Αποφεύγετε υπερβολική κατανάλωση ορισμένων τροφών (

μπορείτε όμως να τις τρώτε σε μικρές, περιορισμένες ποσότητες

):

     Σοκολάτες , σιροπιαστά γλυκά.

     Καρυκεύματα (μέντα, δυόσμος, πιπέρι), κρεμμύδια , σκόρδο.

     Λιπαρά φαγητά (πλήρη γαλακτοκομικά, παχιά τυριά, βούτυρο, κρέμα γάλακτος, μαγιονέζα).

     Παχιά αλλαντικά, ορατό λίπος κρέατος και πέτσες, εντόσθια, κυνήγι.

     Τηγανητά- τσιγαριστά, σάλτσες.

     Πίτες με φύλλο, μπουγάτσες, πίτσες.

     Αποφύγετε πολλά όσπρια, κουνουπίδια, μπρόκολα, ιδιαίτερα εάν έχετε μετεωρισμό και αίσθημα κορεσμού.

• Προτιμήστε για σαλάτα αγγουράκι,καρότο, κολοκυθάκι, αντίδια, ζοχούς, λίγη καθαρισμένη ντομάτα.

• Ελαττώστε την κατανάλωση καφέ, τσαγιού, πορτοκαλιών και ξινών χυμών.

• Αποφεύγετε την κατανάλωση αλκοόλ και ιδιαίτερα μεγάλων ποσοτήτων μπύρας, σόδας και ανθρακούχων αναψυκτικών.

• Καταναλώστε τα υγρά μεταξύ των γευμάτων ενώ αποφύγετε την κατανάλωσή τους μετά την κατάκλιση.

• Διακόψτε το κάπνισμα.

• Αποφεύγετε την χρήση φαρμάκων, όπως ασπιρίνη ή άλλων αναλγητικών χωρίς την συμβουλή ιατρού. Μπορείτε να πάρετε

παρακεταμόλη (depon, panadol, lonarid, norgesic).

• Αναφέρετε την λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου, πχ για οστεοπόρωση, αρθριτικά, μυοσκελετικά άλγη.

• Ελαττώστε το σωματικό σας βάρος εάν είστε υπέρβαρος και διατηρείστε το ιδανικό σας βάρος. Η ΓΟΠ εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στους παχύσαρκους, διότι υπάρχει αυξημένη πίεση στην κοιλία, πράγμα που ωθεί το περιεχόμενο του στομάχου να ανεβαίνει προς τον οισοφάγο. Επιπλέον, οι

παχύσαρκοι τρώνε συνήθως πολλά λιπαρά.

• Αποφύγετε κατά την άθληση, τις επικύψεις και τους κοιλιακούς, για να μην πιέζεται το στομάχι σας, καθώς και τη μεταφορά και

ανύψωση βαρέων αντικειμένων.

• Αποφεύγετε στενά ρούχα και τις σφιχτές ζώνες ή τους κηλεπιδέσμους.

• Αποφεύγετε το υπερβολικό σκύψιμο μετά το φαγητό.

• Ρυθμίστε τυχόν υπάρχουσα δυσκοιλιότητα.

Τρώτεκάθεμέρα ALL BRAN – BRAN FLAKES --QUAKER

( ΙΝΕΣ) που μπορείτε να προμηθευτείτε από το Super Market, σε ποσότητα τουλάχιστον 3-5 κουταλιές της σούπας, με γιαούρτι, γάλα ή τσάι.

 

ΠΡΟΣΟΧΗ

•Αποφύγετε την λήψη αντιεκκριτικής φαρμακευτικής αγωγής πριν εξεταστείτε από τον Ιατρό σας.

• Εάν τα ενοχλήματά σας επιμένουν, παρά την λήψη των παραπάνω μέτρων ή και παρά την λήψη φαρμάκων,

επικοινωνήστε με τον ιατρό σας.

• ΖΗΣΤΕ ΥΓΙΕΙΝΗ ΖΩΗ και να θυμάστε ότι όλες αυτές οι προσαρμογές στον τρόπο ζωής σας, εκτός από την βελτίωση των συμπτωμάτων σας, έχουν και επίπτωση στη γενικότερη

υγεία σας. Με την αποφυγή καπνίσματος, αλκοολούχων ποτών και λιπαρών γευμάτων, καθώς και με απώλεια βάρους (σε περίπτωση παχυσαρκίας) αποφεύγετε κινδύνους αναπτύξεως σοβαρών παθήσεων από το καρδιο-αναπνευστικό σύστημα, το ήπαρ και το παχύ έντερο.

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τον δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος παγκοσμίως : που σημαίνει ότι ετησίως εμφανίζονται περίπου 800.000 νέες περιπτώσεις και 650.000 θάνατοι από την νόσο.

Ο καρκίνος του στομάχου εμφανίζει μεγάλες διαφορές στην επίπτωση από χώρα σε χώρα. Η υψηλότερη επίπτωση παρατηρείται σε Ιαπωνία και Κίνα , ενώ πολύ χαμηλότερες στις Η.Π.Α . και την Δ. Ευρώπη .

Η θνησιμότητα στους άνδρες (1990) είναι : 52/100.000 στην Ιαπωνία , σε αντίθεση με 6/100.000 στις Η.Π.Α.

Στις περιοχές υψηλού κινδύνου συνηθέστερος είναι ο « εντερικός τύπος »

γαστρικού καρκινώματος ενώ στις περιοχές χαμηλού κινδύνου σχετικά συχνότερος είναι ο « διαχύτου τύπου » .

Τα τελευταία χρόνια η επίπτωση μειώνεται σταθερά διεθνώς.

Η μείωση αυτή οφείλεται κυρίως στην ελάττωση της συχνότητας των καρκινωμάτων εντερικού τύπου .

Η αναλογία ανδρών – γυναικών είναι περίπου 2 προς 1 για καρκινώματα

σώματος και άντρου , ενώ για καρκινώματα της καρδιακής μοίρας περίπου 5 προς 1.

Η επίπτωση αυξάνει όσο αυξάνεται η ηλικία . Η υψηλότερη επίπτωση παρατηρείται στις ηλικίες 50 – 70 ετών . Μόνο 5% των καρκινωμάτων εμφανίζεται σε ηλικίες χαμηλότερες των 35 ετών .

Το 8-10% των καρκινωμάτων παρουσιάζουν οικογενή συνιστώσα ενώ

τα υπόλοιπα είναι σποραδικά .

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

  • Φυλή/εθνικότητα

Η φυλή έχει θεωρηθεί από πολλούς ερευνητές ως δυνητικός παράγοντας κινδύνου και το NCI (National Cancer Institute) έχει κατηγοριοποιήσει την καταγωγή ως προς την εθνικότητα σε τρεις ομάδες ως προς το βαθμό κινδύνου. Έτσι, οι Ιάπωνες, οι Κορεάτες, οι Βιετναμέζοι, οι γηγενείς Αμερικανοί και Χαβανέζοι αποτελούν την ομάδα υψηλού κινδύνου. Άτομα Λατινικής καταγωγής, οι Κινέζοι και η μαύρη φυλή αποτελούν την ομάδα μέσου κινδύνου, ενώ οι Φιλιπινέζοι και τα άτομα της λευκής φυλής ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.

  • Διατροφή

Διάφοροι διατροφικοί παράγοντες έχουν βρεθεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου, όπως η δίαιτα με παστές και καπνιστές τροφές, με τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, νιτρικά και νιτρώδη άλατα. Αντίθετα, οι δίαιτες με φρούτα, λαχανικά και αντιοξειδωτικά, καθώς και οι βιταμίνες Α και C και το ασβέστιο έχουν συσχετιστεί τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

  • Κάπνισμα και αλκοόλ

Το κάπνισμα φαίνεται να είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου, ενώ ο ρόλος του αλκοόλ είναι λιγότερο σαφής.

  • Φύλο

Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου είναι συχνότερο στους άνδρες.

  • Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου. Μια πρόσφατη μελέτη στην Ιαπωνία έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του στομάχου σε ασθενείς με λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ο κίνδυνος αυτός ήταν ακόμη υψηλότερος στους ασθενείς με σοβαρή ατροφική γαστρίτιδα, γαστρίτιδα κυρίως εντοπιζόμενη στο σώμα του στομάχου ή με εντερική μετάπλαση.

  • Κληρονομικότητα

Η κληρονομικότητα ευθύνεται για το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του στομάχου. Ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα όπως η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, το σύνδρομο Peutz-Jeghers και ο κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Επίσης, άτομα με μεταλλάξεις στο γονίδιο p53, το BRCA2 και την Ε-καντχερίνη έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

  • Άλλοι παράγοντες κινδύνου

Ο ιός Epstein-Barr, και παθολογικές καταστάσεις όπως η κακοήθης αναιμία, η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, η εντερική μετάπλαση, το γαστρικό λαχνωτό αδένωμα και η παχυσαρκία σχετίζονται, επίσης, με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου. Ακόμη, οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μερική γαστρεκτομή για καλόηθες γαστρικό έλκος έχουν πιθανότατα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στον υπολειπόμενο στόμαχο. Ο κίνδυνος αυτός έχει επίσης μία λανθάνουσα περίοδο της τάξης των 15 ετών.

Επίκτητοι Παράγοντες Κινδύνου

Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι

Δίαιτα υψηλής περιεκτικοτητας σε νιτρώδη και νιτρικά άλατα

Καπνιστες και παστές τροφές

Χαμηλή πρόσληψη βιταμινών Α και C

Πόση νερού από γεωτρήσεις – πηγάδια

Κάπνισμα τσιγάρου

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Ιός Epstein-Barr

Έκθεση σε ακτινοβολία

Προηγηθείσα επέμβαση στο στόμαχο

Ανθρακωρύχοι

Εργάτες σε βιομηχανία ελαστικών

Γενετικοί Παράγοντες Κινδύνου

Ομάδα αίματος Α

Κακοήθης αναιμία

Οικογενειακό ιστορικό

Κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου

Σύνδρομο Li-Fraumeni


Προστατευτικοί Παράγοντες

Ωμά λαχανικά

Εσπεριδοειδή

Αντιοξειδωτικά – Βιταμίνες Α και C

Σελήνιο, ψευδάργυρος, σίδηρος

Πράσινο τσάι

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Στην εμφάνιση του καρκίνου φαίνεται ότι λαμβάνουν μέρος μια σειρά διαδοχικών φαινομένων ξεκινώντας πάντα από μία χρόνια φλεγμονή : χρόνια γαστρίτιδα που εξελίσσεται σε ατροφική γαστρίτιδα – εντερική μεταπλασία – δυσπλασία – καρκίνωμα.

Στους πιθανούς μηχανισμούς κυρίαρχο ρόλο παίζει η λοίμωξη με H. Pylori που οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή. Βέβαια η πολυπαραγοντική και σταδιακή αυτή διαδικασία της ογκογενέσεως καταδεικνύεται άμεσα μέσα από μοριακές πειραματικές γενετικές μελέτες που βεβαιώνουν ότι η εξέλιξη του αδενώματος σε καρκίνο παχέος εντέρου είναι αποτέλεσμα συσσωρεύσεως μοριακών γενετικών μεταβολών στις οποίες εμπλέκονται κυρίως τρεις παράγοντες: ενεργοποίηση ογκογονιδίων, αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων και μεταβολές γονιδίων τα οποία συμμετέχουν στη διεργασία διορθώσεως λαθών που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια αναδιπλασιασμού του DNA (DNA mismatch repair).

O γαστρικός καρκίνος διαχωρίζεται κυρίως σε δύο τύπους νεοπλασίας που παρουσιάζουν διαφορετικά επιδημιολογικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά . Ο διάχυτος τύπος καρκίνου έχει πτωχότερη διαφοροποίηση, δεν παρουσιάζει συνεκτική αδενική δομή, συνήθως επιδεικνύει κυτταρική μορφολογία εν είδη σφραγιστήρος δακτυλίου (signet ring cell) και εκδηλώνεται ως πλαστική λινίτιδα (linitis plastika). Βρίσκεται στην ίδια συχνότητα παγκοσμίως, εμφανίζεται σε νεαρότερη ηλικία και σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση από την εντερική μορφή. Η τελευταία μορφή γαστρικού καρκίνου χαρακτηρίζεται από παρουσία αδενοειδών σωληνωδών σχηματισμών που προσομοιάζουν με εντερικούς αδένες . Επιπλέον, σχετίζεται με περιβαλλοντικούς και διαιτητικούς παράγοντες κινδύνου, τείνει να εμφανίζεται σε μεγαλύτερη αναλογία σε περιοχές με μεγάλη συχνότητα γαστρικού καρκίνου και είναι ο τύπος γαστρικού καρκίνου που μειώνεται παγκοσμίως. Η σπουδαιότητα διαχωρισμού των 2 αυτών ιστολογικών τύπων γαστρικού καρκίνου επισημαίνεται από την ύπαρξη ειδικών γενετικών μεταβολών συνδεόμενων με τους διαφορετικούς αυτούς τύπους κακοήθειας. 

Η ανάπτυξη εντερικού τύπου γαστρικού καρκίνου πιθανόν να αποτελεί μια προοδευτική διαδικασία, όπως έχει κατά κύριο λόγο περιγραφεί στην παθογένεση του καρκίνου του παχέος εντέρου: Μια προοδευτική εμφάνιση γενετικών μεταβολών σε ογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια φαίνεται ότι βαίνει παράλληλα με επίσης προοδευτική κλινική και ιστολογική αλληλουχία γεγονότων που περιλαμβάνουν μετάπτωση του φυσιολογικού επιθηλίου του παχέος εντέρου σε ανάπτυξη αδενώματος, δυσπλασίας και τελική εμφάνιση καρκίνου. Ειδικότερα, η πολυπαραγοντική και σταδιακή διαδικασία της ογκογενέσεως καταδεικνύεται άμεσα σε μοριακές πειραματικές γενετικές μελέτες που βεβαιώνουν ότι η εξέλιξη του αδενώματος σε καρκίνο παχέος εντέρου είναι αποτέλεσμα συσσωρεύσεως μοριακών γενετικών μεταβολών στις οποίες εμπλέκονται κυρίως τρεις παράγοντες: ενεργοποίηση ογκογονιδίων, αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων και μεταβολές γονιδίων τα οποία συμμετέχουν στη διεργασία διορθώσεως λαθών που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια αναδιπλασιασμού του DNA (DNA mismatch repair) . Η αντίστοιχη θεώρηση ότι η παθογένεση του εντερικού τύπου γαστρικού καρκίνου αποτελεί επίσης μια προοδευτική αλληλουχία αλλοιώσεων που περιλαμβάνει γαστρική ατροφία-μεταπλασία-δυσπλασία-καρκίνο ενισχύεται με την παρατήρηση ότι η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα με εντερική μεταπλασία ανευρίσκεται σε μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με εντερικού τύπου καρκίνο και σε χώρες με υψηλή συχνότητα γαστρικού καρκίνου, αποτελεί δε συχνή πρόδρομη αλλοίωση ανάπτυξης εντερικού τύπου γαστρικού καρκίνου . Αυτό το βαθμιαίο πρότυπο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου συνεπάγεται αρχικώς τη δημιουργία φλεγμονής από
H. pylori λοίμωξη ή/και από έκθεση σε τοξίνες (δίαιτα υψηλή σε άλας, συντηρημένα φαγητά, χολικά άλατα), που δυνατόν να απολήξουν σε χρόνια ενεργό γαστρίτιδα. Σε μια υποομάδα αυτών των ασθενών, η φλεγμονώδης αυτή διαδικασία οδηγεί σταδιακά στην ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας (με απώλεια αδενικού ιστού), εντερικής μεταπλασίας, δυσπλασίας, πρώιμου και τελικά προχωρημένου γαστρικού καρκίνου. Πρόσφατα πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι η χρόνια φλεγμονή από H. pylori λοίμωξη, στρατολογεί αρχέγονα κύτταρα του μυελού των οστών από την κυκλοφορία στο γαστρικό βλεννογόνο τα οποία ακολούθως συμβάλλουν στην ογκογένεση του στομάχου . Από την άλλη πλευρά, παραμένει αβέβαιο αν ο διάχυτος τύπος γαστρικού καρκίνου ακολουθεί παρόμοια ιστοπαθολογική εξέλιξη . 


Μεταβολές πολλαπλών ογκογονιδίων, ογκοκατασταλτικών ογκογογονιδίων και γονιδίων διορθώσεως λαθών του DNA σχετίζονται με όγκους του πεπτικού συστήματος συμπεριλαμβανομένου του γαστρικού καρκίνου . 

 
Αρκετή πρόοδος σημειώθηκε στην κατανόηση των γενετικών αλλοιώσεων που επισυμβαίνουν κατά κύριο ρόλο στον εντερικό τύπο γαστρικού καρκίνου. Οι συνηθέστερες γενετικές ανωμαλίες τείνουν να είναι η απώλεια της ετεροζυγωτικότητας των περιγραφόμενων ογκοκατασταλτικών γονιδίων και ιδιαίτερα του p53. Πρόδρομες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια ετεροζυγωτικότητας (σε ποσοστό 60-70%) και οι μεταλλάξεις (σε ποσοστό 38-71%) του γονιδίου p53 είναι αρκετά συχνές στον γαστρικό καρκίνο. Επιπρόσθετα, οι αναφερόμενες μεταλλάξεις του p53 στην εντερική μεταπλασία (38%) και γαστρική δυσπλασία (58%), υποδεικνύουν ότι η μετάλλαξη του p53 αποτελεί ένα πρώιμο συμβάν και επιπλέον φαίνεται ότι δρα συνεργικά με το ογκογονίδιο Ras στην γαστρική καρκινογένεση . Περαιτέρω ενδείξεις για τον ρόλο του p53 στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του γαστρικού καρκίνου πηγάζουν από μελέτες σε τρωκτικά ετεροζυγωτικά για το p53, τα οποία εκδηλώνουν αυξημένη μιτωτική απάντηση στην
H. pylori λοίμωξη. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι το γονίδιο p53, o αγγειακός ενδοθηλικός αυξητικός παράγοντας (VEGF) και η συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου (iNOS) παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της αγγειογενέσεως. Οι υπερεκφράσεις της iNOS και του VEGF επάγουν την αγγειογένεση του γαστρικού όγκου, ενώ το p53 καταστέλλει την αγγειογένεση μειώνοντας την iNOS και τον VEGF. Αντίθετα, μεταλλάξεις του p53 δραστηριοποιούν τον VEGF και πιθανόν την iNOS . Κατά συνέπεια, η μετάλλαξη και συσσώρευση του p53 σε συνδυασμό με την αυξημένη έκφραση της iNOS και του VEGF φαίνεται ότι ευθύνονται για την καρκινογένεση και επιθετικότητα του γαστρικού καρκίνου . Από πρακτικής πλευράς, έχει δειχθεί ότι η προεγχειρητική ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία αυξάνει την απόπτωση των γαστρικών νεοπλασματικών κυττάρων και μειώνει την έκφραση του p53 παρατείνοντας την επιβίωση των ασθενών . Συνοψίζοντας, τα δεδομένα αυτά δεικνύουν ότι η απενεργοποίηση του p53 είναι σημαντική στην πρώιμη παθογένεση του γαστρικού καρκίνου και, επιπλέον, πιθανόν να σχετίζεται με την επιθετικότητα του όγκου. 

 
Απώλεια ετεροζυγωτικότητας στην αλληλική θέση 5q – την θέση των γονιδίων APC (Adenomatous Polyposis Coli) και MCC (“Mutated in Colon Cancer”) – ενώ δεν παρατηρείται στη γαστρική δυσπλασία, απαντάται σε >1/3 των γαστρικών καρκίνων, είναι δε πιο συχνή στον εντερικό τύπο καρκίνου ανεξαρτήτως σταδίου. Μεταλλάξεις του APC εμπλέκονται στην ογκογένεση του εντερικού τύπου γαστρικού καρκίνου, εμφανίζονται στο 20% των σποραδικών γαστρικών αδενωμάτων και καρκίνων, ιδιαίτερα δε σε καλώς διαφοροποιημένους γαστρικούς καρκίνους (~60% δυνατόν να έχουν μεταλλάξεις του APC) . 


Γονίδια που ρυθμίζουν την είσοδο στον κυτταρικό κύκλο έχουν επίσης ενοχοποιηθεί στην παθογένεση του γαστρικού καρκίνου. Τα γονίδια p16 και p27 αναστέλλουν την είσοδο στον κυτταρικό κύκλο, η δε απώλειά τους φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη γαστρική ογκογένεση . Η απουσία έκφρασης του p27 [cyclin-dependent kinase (CDK) inhibitor] σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση του όγκου [19, 20]. Η απουσία έκφρασης του p16 σχετίζεται με πτωχή διαφοροποίηση του όγκου αλλά όχι με την πρόγνωση.

 
Τα ογκογονίδια με τα παράγωγα που κωδικοποιούν παίζουν σημαντικό ρόλο και στην γαστρική ογκογένεση. Τα παράγωγα αυτά περιλαμβάνουν τουλάχιστον 4 κατηγορίες πρωτεϊνών: αυξητικούς παράγοντες, πρωτεϊνικές κινάσες με ή χωρίς υποδοχείς, πρωτεΐνες που μεταφέρουν σήματα στο εσωτερικό του κυττάρου και πυρηνικούς πρωτεϊνικούς παράγοντες μεταγραφής (NFκB). 

 
Ενίσχυση ή/και η υπερέκφραση των θεωρούμενων τροφικών-αυξητικών παραγόντων έχουν παρατηρηθεί στον γαστρικό καρκίνο. Ο VEGF προάγει την νεοαγγείωση των όγκων, αυξάνοντας γενικώς τον κίνδυνο διήθησης και μεταστάσεων. Ο VEGF υπερεκφράζεται σε 54% των γαστρικών καρκίνων και σχετίζεται με το βάθος διηθήσεως, τη σταδιοποίηση, τις λεμφαδενικές και ηπατικές μεταστάσεις και την υποτροπή της νόσου . Γενικά, η ενεργοποίηση της αγγειογενέσεως, των φλεγμονωδών κυτταροκινών και της θρομβώσεως συμβάλλουν στην ανάπτυξη του όγκου και τις μεταστάσεις. Ειδικά στον γαστρικό καρκίνο, τα αυξημένα επίπεδα του VEGF και της IL-6 του πλάσματος σχετίζονται με προχωρημένη νόσο (στάδιο IV) και χρησιμεύουν για την αναγνώριση ασθενών με μεταστατική γαστρική νόσο . Η IL-6 παίζει ρόλο στην αγγειογένεση του γαστρικού καρκίνου μέσω τροποποιήσεως του VEGF . Επίσης, η IL-8 δρα ως αγγειογενετικός παράγοντας στον ανθρώπινο γαστρικό καρκίνο, επάγει την έκφραση της μεταλλοπρωτεϊνάσης 9 (MMP-9) της θεμέλιας ουσίας, αυξάνει την επεκτατική δραστηριότητα των γαστρικών καρκινικών κυττάρων, η δε στάθμη της σχετίζεται με το βάθος της διηθήσεως και τη διήθηση των λεμφαγγείων και φλεβικών αγγείων. Ειδικότερα, η χημειοκίνη IL-8 (IL-8, CXCL8) ασκεί την ισχυρή αγγειογενετική δραστηριότητά της στα ενδοθηλιακά κύτταρα μέσω αλληλεπιδράσεως με τους υποδοχείς της CXCR1 και CXCR2 . Σχετικές μελέτες δείχνουν ότι αυξάνει άμεσα τον πολλαπλασιασμό, την επιβίωση του ενδοθηλίου, την έκφραση της ΜΜP στα ενδοθηλιακά κύτταρα που εκφράζουν τους CXCR1 και CXCR2 υποδοχείς της, ρυθμίζοντας την αγγειογένεση . Η IL-8 και ο VEGF φαίνεται ότι αποτελούν 2 ανεξάρτητους και σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες στον γαστρικό καρκίνο . Επιπλέον, ο συνδυασμός εκφράσεως VEGF και iNOS συνδέεται στενά με την αγγειογένεση του όγκου και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις . Επισημαίνεται ότι η συσχέτιση αυξημένων επιπέδων VEGF αίματος και πτωχής προγνώσεως του καρκίνου δεν εξαρτάται μόνον από την VEGF-επαγόμενη διέγερση της νεο-αγγειογενέσεως, αλλά και από την VEGF-σχετιζόμενη ανοσοκαταστολή [ο VEGF προκαλεί αναστολή της ωριμάνσεως των δενδριτικών κυττάρων (DCs) και μείωση της αντινεοπλασματικής IL-12] . Κατά συνέπεια, τα επίπεδα του VEGF, με ή χωρίς συνδυασμό των επιπέδων των IL-6, IL-12 και iNOS, δύνανται να χρησιμεύσουν ως προγνωστικοί δείκτες αναγνωρίσεως ασθενών με προχωρημένο γαστρικό καρκίνο, η χρήση anti-VEGF αντισωμάτων δυνητικά έχουν θέση στην κλινική θεραπεία του ανθρώπινου γαστρικού καρκίνου . 


Το ογκογονίδιο Ras, το οποίο δρα συνεργικά με το p53 στην γαστρική καρκινογένεση, επάγει επιπρόσθετα την έκφραση του γονιδίου της γαστρίνης, η δε γαστρίνη, ως ογκογόνος αυξητικός παράγοντας, φαίνεται ότι παίζει ρόλο στην καρκινογένεση του στομάχου και παχέος εντέρου . Η χρόνια υπεργαστριναιμία δρα συνεργικά με την
H. pylori λοίμωξη οδηγώντας σε απώλεια τοιχωματικών κυττάρων και ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου . Η H. pylori λοίμωξη φαίνεται ότι συμμετέχει στη γαστρική καρκινογένεση μέσω επαγωγής της γαστρίνης και της COX-2 οι οποίες διεγείρουν την ανάπτυξη του όγκου και την αγγειογένεση, ενώ μειώνουν την αποπτωτική διεργασία . Κατά συνέπεια, η θεραπεία εκριζώσεως της H. pylori λοιμώξεως δυνητικά παρεμποδίζει την ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου και καρκίνου παχέος εντέρου. 


Οι προσταγλανδίνες (PGs), ως παράγωγα της COX-2, προάγουν την αγγειογένεση, αναστέλλουν την ανοσιακή επιτήρηση και αυξάνουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, συμβάλλοντας στην καρκινογένεση . Ειδικότερα, η έντονη παρουσία του συνθετικού μηχανισμού (COX-1, COX-2) των PGs και υποδοχέων των PGs στα Τ λεμφοκύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου εγγύς του όγκου ή και στα καρκινικά γαστρικά κύτταρα υποδηλώνουν έναν πιθανό κεντρικό ρόλο της καθοδηγούμενης από προστανοειδή ογκογενέσεως . Από την άλλη πλευρά, η αναστολή της COX-2 προλαμβάνει την ανάπτυξη ξενομοσχευμάτων γαστρικού καρκίνου σε τρωκτικά, η δε χρήση ασπιρίνης (η οποία αναστέλλει τις COX-1 και COX-2) ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου . Κατά συνέπεια, η χρήση ειδικών αναστολέων της COX-2 ή μη ειδικών αναστολέων των PGs μειώνει την φλεγμονή, καταστέλλει την καρκινογένεση και πιθανόν να έχει λογική θέση στην αντιμετώπιση του γαστρικού καρκίνου . 

 
Το πρωτο-ογκογονίδιο c-met ενισχύεται σε ποσοστό 10,2% και υπερεκφράζεται σε ποσοστό 67% των γαστρικών καρκίνων. Η ενίσχυση του γονιδίου c-met σχετίζεται με αυξημένο βάθος διηθήσεως του όγκου, λεμφαδενικές-ηπατικές μεταστάσεις και μείωση επιβιώσεως . Το
H. pylori ενεργοποιεί το c-met προάγοντας την αύξηση του γαστρικού καρκίνου . Επιπλέον, αυξημένη έκφραση του c-met παρατηρείται σε γαστρικούς καρκίνους που παράγουν α1-εμβρυική σφαιρίνη (ΑFP) και συνοδεύονται από μειωμένη απόπτωση, ηπατικές μεταστάσεις και πτωχή πρόγνωση. H αυξημένη c-met έκφραση αποτελεί πιθανή εξήγηση για την πτωχή πρόγνωση των ΑFP-παραγόμενων γαστρικών καρκίνων, επειδή το c-met σε συνδυασμό με τον HGF επάγουν τη μίτωση, την κυτταρική κίνηση, την πρόοδο και τη μετάσταση του γαστρικού καρκίνου . 


Ένας αριθμός άλλων γονιδίων δυνατόν να υπερεκφράζονται στον γαστρικό καρκίνο, αλλά η λειτουργική σημασία αυτής της υπερέκφρασης δεν έχει άμεσα μελετηθεί. 

 
Υφίστανται λιγότερα δεδομένα σχετικά με τους γενετικούς παράγοντες που εμπλέκονται στον διάχυτο γαστρικό καρκίνο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου της Ε-καντερίνης έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη του διάχυτου τύπου γαστρικού καρκίνου. Κληρονομικές μεταλλάξεις του γονιδίου Ε-καντερίνη/CDH1 έχουν εντοπισθεί σε οικογένειες με προδιάθεση σε διάχυτο γαστρικό καρκίνο με τον αυτοσωμικό-επικρατούντα χαρακτήρα . Ο αθροιστικός κίνδυνος αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου στους φορείς με μεταλλάξεις του γονιδίου CDH1 είναι μεγαλύτερος του 70%, τα δε θήλεα αυτών των οικογενειών έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου μαστού. Λόγω του αναφερομένου υψηλού αυτού κινδύνου, προφυλακτικές γαστρεκτομές έχουν γίνει σε αρκετούς μη προσβεβλημένους φορείς με μεταλλάξεις του CDH1 και, παρά τις προηγηθείσες φυσιολογικές ενδοσκοπικές εξετάσεις και τον αρνητικό ιστολογικό έλεγχο του υλικού των βιοψιών, ανευρέθησαν παθολογικές εστίες πρώιμου γαστρικού καρκίνου σε όλα τα χειρουργικά παρασκευάσματα. Εντούτοις, επειδή υπάρχει έντονος προβληματισμός στη διενέργεια προληπτικής ολικής γαστρεκτομής με όλες τις σοβαρές επιπτώσεις της, στους φορείς που αρνούνται τη χειρουργική επέμβαση απαιτείται περιοδικός εντατικός ενδοσκοπικός και ιστολογικός έλεγχος ανά 6-12 μήνες . Επιπλέον, απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση των κλινικών σχετικά με το σύνδρομο αυτό, με σκοπό την διάγνωση και πρόληψη του γαστρικού καρκίνου και καρκίνου του μαστού στα άτομα αυτά που εκδηλώνουν υψηλό σχετικό κίνδυνο . 


Άτομα με οικογενές ιστορικό γαστρικού καρκίνου αναπτύσσουν πιο συχνά ατροφική γαστρίτιδα (34% έναντι 5%) σε έδαφος
H. pylori λοιμώξεως. Αυτή η γενετική προδιάθεση για ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας δυνατόν να αντανακλά ποικίλους βαθμούς ανοσιακής απαντήσεως του ξενιστή έναντι της λοιμώξεως. Για παράδειγμα, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι συστοιχία πολυμορφισμών της IL-6 θεωρείται ως παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας και γαστρικού καρκίνου μόνο σε ασθενείς μολυσμένους από H. pylori . Επιπλέον, οι IL-1 κυτταροκίνες εμπλέκονται στην ογκογένεση, η δε γονιδιακή συστοιχία πολυμορφισμών της IL-1 σχετίζεται με αυξημένο διττό κίνδυνο πρόκλησης υποχλωρυδρίας επαγόμενης από το H. pylori και ανάπυξης γαστρικού καρκίνου . Η συσχέτιση αυτή δυνατόν να εξηγηθεί από τις βιολογικές δραστηριότητες της ΙL-1β, η οποία αποτελεί μια κύρια προφλεγμονώδη κυτταροκίνη και ένα ισχυρό αναστολέα εκκρίσεως του γαστρικού οξέος . Επισημαίνεται ότι οι ΙL-1β πολυμορφισμοί αυξάνουν όχι μόνο την παραγωγή της IL-1β αλλά και την παραγωγή της IL-8, παίζοντας σπουδαίο ρόλο στην ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας . Τα τελευταία δεδομένα σε συνδυασμό με τα προαναφερθέντα δεδομένα που αναφέρονται σε άλλους ποικίλους μηχανισμούς εμπλοκής της H. pylori λοιμώξεως στη γαστρική καρκινογένεση, επισημαίνουν την ανάγκη εκριζώσεως της λοιμώξεως για την αντιμετώπιση του γαστρικού καρκίνου. 


Συνοψίζοντας, γενικά κληρονομικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες παίζουν σπουδαίο ρόλο στην καρκινογένεση. Αμφότεροι οδηγούν είτε σε έκφραση παθολογικών ογκογονιδίων είτε σε απρόσφορη έκφραση φυσιολογικών γονιδίων, τα παράγωγα των οποίων παρέχουν τον κακοήθη φαινότυπο. Οι μεταλλάξεις των γονιδίων δυνατόν να είναι κληρονομικές (germline mutations), ή επίκτητες (somatic mutations) μέσω δράσεως περιβαλλοντικών παραγόντων ή αποτυχίας των ενδογενών κυτταρικών μηχανισμών του αναδιπλασιασμού ή της μεταγραφής του DNA. Η αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων, η ενεργοποίηση ογκογονιδίων και μεταβολές γονιδίων τα οποία συμμετέχουν στη διεργασία διορθώσεως λαθών που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια αναδιπλασιασμού του DNA, φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του γαστρικού καρκίνου. Εντούτοις, δεν υφίσταται, προς το παρόν, γονίδιο-κλειδί αντίστοιχο με το APC στον καρκίνο παχέος και αναμένεται να καθοριστεί ο ακριβής χρόνος των γονιδιακών αλλοιώσεων σε σχέση με την πρόοδο του γαστρικού καρκίνου.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σε πρώιμα στάδια ο καρκίνος του στομάχου σπανίως προκαλεί συμπτώματα. Συνεπώς, περίπου 80-90% των ασθενών έχει τοπικά προχωρημένη ή ακόμα και μεταστατική νόσο τη στιγμή της διάγνωσης. Η αρχική συμπτωματολογία περιλαμβάνει:

  • Άτυπα δυσπεπτικά ενοχλήματα και εύκολο κορεσμό
  • Άτυπα κοιλιακά άλγη
  • Απώλεια βάρους- ανορεξία
  • Αναιμία (ως συνέπεια της χρόνιας απώλειας αίματος)

Δυσφαγία παρουσιάζεται σε ασθενείς με καρκίνο του εγγύς τμήματος στομάχου. Αντιθέτως, οι ασθενείς με καρκίνο του άπω τμήματος του στομάχου παραπονιούνται για ναυτία, έμετο ειδικά όταν ο όγκος αποφράσει τον αυλό.

Ευρήματα από την κλινική εξέταση σπανίως υπάρχουν σε πρώιμα στάδια της νόσου. Σε πιο προχωρημένη νόσο οι ασθενείς μπορεί να έχουν ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά, ασκίτη ή/και καχεξία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς με πιθανό καρκίνο του στομάχου πρέπει να υποβληθούν για τη διάγνωση και τη σταδιοποίησή τους σε:

  • Πλήρη αντικειμενική εξέταση (ιστορικό και φυσική εξέταση)
  • Εργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καρκινικούς δείκτες)
  • Οισοφαγογαστροσκόπηση με λήψη βιοψιών
  • Ακτινογραφία θώρακος
  • Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας
  • Αξονική τομογραφία θώρακος (για όγκους στη εγγύς μοίρα του στομάχου)
  • Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan)
  • Διαγνωστική λαπαροσκόπηση

Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού με ταυτόχρονη λήψη βιοψιών παραμένει η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση του καρκίνου του στομάχου.

Η αξονική τομογραφία, η οποία εφαρμόζεται στον προεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, είναι πολύ χρήσιμη καθώς μπορεί να ανιχνεύσει μεταστάσεις στο ήπαρ, τοπική διήθηση παρακείμενων δομών, περιοχική και απομακρυσμένη λεμφαδενική διήθηση, καθώς επίσης και την ύπαρξη ασκίτη.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί ένα αξιόλογο μέσο για τη σταδιοποίηση των ασθενών με τοπική και περιοχική νόσο, καθορίζοντας με αξιοπιστία το βάθος διήθησης και τη λεμφαδενική συμμετοχή. Η συνολική του ακρίβεια είναι περίπου 75-80%, ωστόσο εξαρτάται σημαντικά από την εμπειρία του εξεταστή.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET – positron emission tomography), με φθοριομένη γλυκόζη (18-FDG), μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προεγχειρητική σταδιοποίηση σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, λόγω του κόστους της και της ελάχιστης εμπειρίας στη χρήση της δεν είναι ευρέως χρησιμοποιούμενη.

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση μικρού μεγέθους περιτοναϊκών και ηπατικών μεταστάσεων, με αποτέλεσμα ασθενείς με μεταστατική νόσο και χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης να μην υποβάλλονται άσκοπα σε μια λαπαροτομία.

ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΟΡΙΣΜΟΙ

Συχνά η ορολογία της ελκώδους κολίτιδας χρησιμοποιείται με αυθαίρετο τρόπο. Για να αποφύγουμε τη σύγχυση στο παρόν κείμενο θα χρησιμοποιηθεί μόνο ορολογία για την οποία υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ειδικών.

Η ελκώδης κολίτιδα είναι χρόνια ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του παχέος εντέρου που προσβάλλει το ορθό και επεκτείνεται σε άλλοτε άλλη έκταση κεντρικότερα με τρόπο συνεχή και ομότιμο.1 Η κλινική διαδρομή της χαρακτηρίζεται συνήθως από περιόδους ύφεσης άλλοτε άλλης διάρκειας που εναλλάσσονται με περιόδους έξαρσης και λιγότερο συχνά από συνεχή δραστηριότητα. Ιστολογικά στη φάση της ύφεσης η νόσος χαρακτηρίζεται από ποικίλης βαρύτητας χρόνια λεμφοπλασματοκυτταρική φλεγμονώδη διήθηση του βλεννογόνου χωρίς κοκκιώματα, διαταραχή της αρχιτεκτονικής των αδενίων και ενδεχομένως χωρίς βλεννοπενία. Σε φάση έξαρσης παρατηρείται οξεία και χρόνια φλεγμονή που περιορίζεται στον βλεννογόνου του παχέος εντέρου και συνοδεύεται από κρυπτίτιδα, βλεννοπενία και συνάθροιση πλασματοκυττάρων στη βασική στιβάδα του χορίου. Ως αταξινόμητη κολίτιδα (colitis unclassified) χαρακτηρίζεται η φλεγμονώδης προσβολή του παχέος εντέρου που δεν έχει τα κλασικά κλινικά, απεικονιστικά, ενδοσκοπικά και ιστολογικά (βάσει ενδοσκοπικών βιοψιών) χαρακτηριστικά της ελκώδους κολίτιδας ή της κολίτιδας Crohn ή μιας λοιμώδους μορφής κολίτιδας αλλά έχει επι μέρους χαρακτηριστικά κάθε μιας εξ αυτών.2 Η αταξινόμητη κολίτιδα διαφέρει από την ακαθόριστη κολίτιδα (indeterminate colitis), που είναι η κολίτιδα που δεν μπορεί να ταξινομηθεί ως ελκώδης ή ως νόσος του Crohn μετά από ενδελεχή ιστολογική εξέταση του εκταμέντος παχέος εντέρου.

2. TΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

2α. Ταξινόμηση με βάση την ηλικία εισβολής της νόσου

Ανάλογα με την ηλικία κατά τη διάγνωση της νόσου οι ασθενείς κατατάσσονται σε 3 κατηγορίες (Α1, Α2 και Α3) βάσει της ταξινόμησης του Montreal.2 Στην Α1 κατηγορία ανήκουν ασθενείς με ηλικία διάγνωσης κάτω των 16 ετών ενώ στην Α3 ασθενείς με ηλικία διάγνωσης άνω των 40 ετών. Η ενδιάμεση κατηγορία (Α2) περιλαμβάνει ασθενείς ηλικίας 16 έως 40 ετών. Η διάκριση αυτή οφείλεται σε κάποιες (ισχνές μερικές φορές) ενδείξεις ότι η ελκώδης κολίτιδα σε παιδιά και εφήβους (Α1 κατηγορία) είναι εξαιρετικά επιθετική ενώ στην Α3 ηλικία τα συμπτώματα είναι πιο αμβληχρά.

2β. Ταξινόμηση με βάση την έκταση της κατανομής της νόσου

Η παλαιότερη ταξινόμηση της έκτασης της ελκώδους κολίτιδας βασιζόταν στην ερμηνεία των ακτινολογικών χαρακτηριστικών της προσβολής του παχέος εντέρου στον βαριούχο υποκλυσμό. Στην ταξινόμηση του Montreal η νόσος διακρίνεται βάσει της έκτασής της ως ελκώδης ορθίτιδα (Ε1, αντί του ατυχούς Αγγλικού όρου ελκώδης πρωκτίτιδα, ulcerative proctitis), ως αριστερόπλευρη κολίτιδα (Ε2, left-sided colitis) και ως εκτεταμένη κολίτιδα (extensive colitis) με βάση τη μέγιστη έκταση μακροσκοπικής προσβολής του παχέος εντέρου όπως αυτή καταγράφεται στην κολονοσκόπηση (πίνακας 1).2 Η παρουσία μεμονωμένης περισκωληκοειδικής περιοχής φλεγμονής σε ασθενείς με αριστερόπλευρη κολίτιδα δεν είναι σπάνια και δεν αλλάζει την ταξινόμηση της νόσου. Ο όρος ‘παλίνδρομη ειλεΐτιδα’ παραμένει για να υποδηλώσει την προσβολή του άπω τελικού ειλεού σε ασθενείς με ολική προσβολή του παχέος εντέρου.

Σημαντικό πρόβλημα για τον καθορισμό της έκτασης είναι ότι η νόσος μπορεί να επεκταθεί κεντρικότερα [πχ από Ε1 (ορθίτιδα) να γίνει Ε3 (εκτεταμένη κολίτιδα)] αλλά και να υποστραφεί με την κατάλληλη θεραπεία [από Ε2, πχ, να γίνει Ε1].6 Μερικές φορές η έκταση της νόσου είναι τυπικά Ε2 (αριστερόπλευρη κολίτιδα) ενώ στο δεξιό παχύ έντερο υπάρχουν ψευδοπολύποδες δείγμα παλαιότερης ενεργού φλεγμονής που μετέπειτα υποστράφηκε. Είναι επομένως ευνόητο ότι μεταξύ ιστολογικής και ενδοσκοπικής έκτασης της νόσου υπάρχει διάσταση.

Η ταξινόμηση με βάση την έκταση της νόσου έχει μεγάλη κλινική σημασία επειδή καθορίζει το είδος της θεραπείας εφόδου και συντήρησης, επιλέγει τους ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε πρόγραμμα επιτήρησης για καρκίνο του παχέος εντέρου διαφοροποιώντας τον χρόνο έναρξης του προγράμματος και καθορίζει την πρόγνωση, αφού η εκτεταμένη νόσος έχει μεγαλύτερη συχνότητα βαρειών εξάρσεων και κολεκτομής.7,8

3. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η δραστηριότητα της νόσου εκτιμάται τόσο κατά τη στιγμή της εξέτασης του ασθενούς (ύφεση ή έξαρση) αλλά και συνολικά με βάση την προηγηθείσα πορεία της ως διαδράμουσα με εξάρσεις και υφέσεις άλλοτε άλλης βαρύτητας ή ως χρονίως ενεργός.

3α. Ύφεση της νόσου

Ως κλινική ύφεση θεωρείται η κατάσταση ευεξίας του ασθενούς με ≤3 φυσιολογικές κενώσεις την ημέρα, χωρίς αίμα και βλέννα, κοιλιακό άλγος ή τεινεσμό. Με την προϋπόθεση αυτή η εκτέλεση εύκαμπτης ορθοσιγμοειδοσκόπησης ή άκαμπτης ορθοσκόπησης εκτός κλινικών μελετών δεν θεωρείται απαραίτητη για να επιβεβαιωθεί η ενδοσκοπική ύφεση της νόσου. Αντίθετα, στις κλινικές μελέτες η ύφεση της νόσου ορίζεται συνήθως με επιπλέον και αυστηρότερα κριτήρια και περιλαμβάνει εκτός από τα προαναφερθέντα κλινικά κριτήρια και την «ορολογική ύφεση» (ήτοι φυσιολογικούς αιματολογικούς και βιοχημικούς δείκτες φλεγμονής) και την ενδοσκοπική ύφεση της νόσου. Δυστυχώς, σε αρκετές μελέτες ως ενδοσκοπική ύφεση θεωρείται η διαβάθμιση της ενδοσκοπικής εικόνας 1 σύμφωνα με την ταξινόμηση της Mayo Clinic, ήτοι η παρουσία ήπιας υπεραιμίας, οιδήματος (ασάφεια αγγειακού δικτύου) και ήπιας ευθρυπτότητας του βλεννογόνου (πίνακας 2). Ένα επιπλέον πρόβλημα των κλινικών μελετών είναι ότι συνήθως δεν περιλαμβάνουν ιστολογικά κριτήρια στον ορισμό της ύφεσης. Όμως, ασθενείς με ενδοσκοπική ύφεση μπορεί να έχουν ιστολογικώς οξεία φλεγμονή. Η παραμονή του ιστολογικού ευρήματος της βασικής πλασματοκυττάρωσης συνιστά επίσης κριτήριο ανεπαρκούς «βαθειάς» ύφεσης. Ασθενείς με πολυμορφοπυρηνική διήθηση και «βασική πλασματοκυττάρωση» θεωρούνται ως υποψήφιοι επικείμενης υποτροπής της νόσου.

Στις κλινικές μελέτες κυρίως και λιγότερο στην καθημερινή κλινική πράξη χρησιμοποιείται ο όρος κλινική ανταπόκριση (ή κλινική βελτίωση). Ως κλινική ανταπόκριση θεωρείται η βελτίωση ενός ασθενούς που είναι σε έξαρση με την δέουσα θεραπεία χωρίς να επιτυγχάνεται κλινική ύφεση της νόσου. Η κλινική ανταπόκριση και η ύφεση προσμετρώνται στα πλαίσια των κλινικών μελετών με διάφορες κλίμακες μέτρησης (πχ διαβάθμιση κατά Mayo) ως μείωση ή/και μηδενισμός, ατνίστοιχα, της διαβάθμισης (σκορ) της δραστηριότητας της νόσου μετά από χορήγηση θεραπείας εφόδου της οξείας φάσης σε σχέση με τη διαβάθμιση πριν χορηγηθεί θεραπεία.

3β. Έξαρση της νόσου

Ως υποτροπή (relapse) ή έξαρση (flare) της νόσου θεωρείται η εμφάνιση συμπτωμάτων οξείας νόσου, δηλαδή βλεννοαιματηρές κενώσεις (ανεξάρτητα από τον αριθμό τους), κοιλιακό άλγος, ενδεχομένως συστηματικά φαινόμενα (κακουχία, πυρετός) σε συνδυασμό με φλεγμονή του παχέος εντέρου κατά την ορθοσιγμοειδοσκόπηση σε ασθενή που ήταν πριν σε ύφεση. Σε αντίθεση με την κλινική πράξη, στις κλινικές μελέτες ο όρος έξαρση νόσου καθορίζεται από τα εκάστοτε κριτήρια των συγκεκριμένων κλινικών μελετών και περιλαμβάνει κλινικά, ενδοσκοπικά, ίσως απεικονιστικά και ενδεχομένως ιστολογικά κριτήρια.

Στη φάση της έξαρσης η ένταση της δραστηριότητας της νόσου διακρίνεται σε ήπια, μέτρια και βαρειά. Η πιο αξιόπιστη διαχρονική μέθοδος ταξινόμησης της βαρύτητας της ελκώδους κολίτιδας είναι των Truelove και Witts όπως τροποποιήθηκε για τις ανάγκες της 1ης Συνδιάσκεψης Ομοφωνίας της European Crohn’s and Colitis Organizations (ECCO) για την ελκώδη κολίτιδα (πίνακας 3).12 Με βάση τα κριτήρια αυτά ασθενείς με 6 ή περισσότερες βλεννο(πυο)αιματηρές κενώσεις το 24ωρο και ταχυσφυγμία (≥90 σφύξεις/λεπτό) ή πυρετό (Θ>37.8oC) ή αναιμία (Hb<10.5 g/dL) ή TKE>30 mm/h (ή CRP> 30 mg/L) έχουν εξ ορισμού βαρειά νόσο. Δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν ΟΛΑ τα κριτήρια για να θεωρηθεί η νόσος ως βαρειά αλλά αρκεί αριθμός βλεννοαιματηρών κενώσεων ≥6/ημέρα με ένα επιπρόσθετο κριτήριο. Στο άλλο άκρο του φάσματος βρίσκονται ασθενείς με λιγότερες από 4 κενώσεις χωρίς απαραίτητα ορατό αίμα και βλέννα σε όλες τις κενώσεις χωρίς συστηματικά φαινόμενα φλεγμονής (χωρίς ταχυσφυγμία, πυρετό, αναιμία, αυξημένη ΤΚΕ και με φυσιολογικά επίπεδα CRP ορού). Οι ασθενείς αυτοί έχουν ήπιας βαρύτητας νόσο. Ενδιάμεσα των δύο άκρων βρίσκονται ασθενείς με μέτριας βαρύτητας νόσο, δηλαδή ασθενείς με λιγότερες από 6 βλεννοαιματηρές κενώσεις την ημέρα ή πάνω από 6 αλλά χωρίς ιδιαίτερη ταχυσφυγμία, ήπια πυρετική κίνηση, ήπια αναιμία, ΤΚΕ ≤30 mm/h και CRP≤30 mg/L. Στη χώρα μας η ύπαρξη σεβαστού αριθμού ασθενών με β-ελάσσονα μεσογειακή αναιμία μειώνει την αξιοπιστία του κριτηρίου της αναιμίας και επηρεάζει μερικώς την ΤΚΕ στην ομάδα αυτή των ασθενών. Η τεράστια αξία των κριτηρίων των Truelove και Witts έγκειται όχι μόνο στο γεγονός ότι μέσα σε λεπτά (και με τις αιματολογικές παραμέτρους σε 1-2 ώρες) μπορούμε να αξιολογήσουμε τη βαρύτητα μιας έξαρσης της νόσου αλλά να προβλέψουμε και την έκβασή της. Έτσι, ποσοστά κολεκτομής 9%, 31% και 48% παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με τουλάχιστον 6 βλεννοαιματηρές κενώσεις την ημέρα και 1, 2 ή 3 επιπλέον κριτήρια βαρύτητας, αντίστοιχα.

3δ. Συμπεριφορά της νόσου

Μια Σκανδιναβική μελέτη που χρονολογείται πριν την εισαγωγή των βιολογικών θεραπειών κατέγραψε τη δραστηριότητα της ελκώδους κολίτιδας όπως την περιέγραψαν ασθενείς και ανέδειξε 3 σημαντικές μορφές δραστηριότητας της νόσου: σπάνιες υποτροπές, συχνές υποτροπές και συνεχή δραστηριότητα. Ακόμη κι αν η θεραπεία συντήρησης είναι άριστη η συχνότητα των εξάρσεων της νόσου ποικίλλει μεταξύ ασθενών. Από κλινικής απόψεως μεγάλη σημασία έχουν οι συχνές εξάρσεις της νόσου (≥2 κάθε έτος) και ιδίως εκείνες που επέρχονται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 3 μηνών από την ύφεση της πρόσφατης έξαρσης καθώς και οι σπάνιες εξάρσεις (≤1 κάθε έτος) επειδή στην πρώτη περίπτωση η θεραπεία πρέπει να εντατικοποιηθεί ενώ στη δεύτερη περίπτωση ελλοχεύει ο κίνδυνος παραμέλησης της θεραπείας. Επίσης, ασθενείς με συνεχή δραστηριότητα της νόσου είναι εκείνοι που αναμφίβολα χρειάζονται έγκαιρη εντατικοποίηση της θεραπείας.

3ε. Μη ανταπόκριση και ανθεκτικότητα στη θεραπεία

Ασθενείς που δεν μπαίνουν σε ύφεση ή υποτροπιάζουν σύντομα μετά την επίτευξη της ύφεσης με 5-αμινοσαλικυλικά (5-ASA) στις μέγιστες θεραπευτικές δόσεις θεωρούνται ανθεκτικοί στα αμινοσαλικυλικά. Μολονότι δεν αποτελεί αντικείμενο ομοφωνίας οι μέγιστες δόσεις 5-ASA για την επίτευξη της ύφεσης είναι τα 4.8g μεσαλαζίνης [Multi Matrix System (ΜΜΧ) ή ισοδύναμης μορφής βραδείας απελευθέρωσης (pH-modified release), δείτε στη συνέχεια] σε συνδυασμό με υποκλυσμούς μεσαλαζίνης. Η δόση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία διάσωσης (‘rescue therapy’) σε ασθενείς που δεν μπήκαν σε ύφεση με δόσεις 2.4g μεσαλαζίνης (ή ισοδύναμη δόση άλλης μεσαλαζίνης) την ημέρα. Ως δόση συντήρησης χορηγείται η δόση που επέφερε την ύφεση της νόσου. Η μέγιστη δραστική δόση υποκλυσμών μεσαλαζίνης είναι το 1g ημερησίως και δεν υπάρχει δοσο-εξαρτώμενο αποτέλεσμα για δόσεις άνω του 1g. Η τοπική θεραπεία συντήρησης είναι απαραίτητη ανεξάρτητα από την έκταση της νόσου.

Ασθενείς που παρά την αρχική ανταπόκρισή τους στα κορτικοστεροειδή δεν μπορούν να τα μειώσουν κάτω από 10mg πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμης δόσης άλλου κορτικοστεροειδούς) εντός μεγίστου χρονικού διαστήματος 3 μηνών από την έναρξη της θεραπείας ή υποτροπιάζουν εντός 3 μηνών από την πλήρη διακοπή των κορτικοειδών έχουν ελκώδη κολίτιδα εξαρτημένη από τα κορτικοστεροειδή. Τουναντίον ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καθόλου σε δόσεις 40mg πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμης δόσης άλλου κορτικοστεροειδούς) ή σε ημερήσια δόση 0.75mg/kg πρεδνιζολόνης για συνολικό χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων έχουν ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή νόσο.

Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με επαρκή δόση θειοπουρινών, ήτοι 2.5 mg/kg αζαθειοπρίνης ή 1-1.5 mg/kg μερκαπτοπουρίνης θεωρούνται ως ανθεκτικοί στις θειοπουρίνες. Ασθενείς που παρά την αρχική ανταπόκριση και τη συνεχή λήψη επαρκούς δόσης θειοπουρινών υποτροπιάζουν πρέπει να ελέγχονται για άλλα αίτια που υποδύονται υποτροπή της νόσου (πχ λοίμωξη από CMV) πριν θεωρηθεί ότι εμφανίζουν δευτεροπαθή απώλεια της ανταπόκρισης. Η μέτρηση των μεταβολικών προϊόντων της αζαθειοπρίνης, όπου αυτό είναι εφικτό, μπορεί να τεκμηριώσει αν το δοσολογικό σχήμα είναι επαρκές.

Ως πρωτοπαθής μη ανταπόκριση στη θεραπεία με αντι-TNFα παράγοντες θεωρείται η απουσία κλινικής ανταπόκρισης στη χορήγηση 3 εγχύσεων infliximab (5 mg/kg) ή στη θεραπεία εφόδου με adalimumab (160/80 mg sc στις εβδομάδες 0 και 2 και ακολούθως 40 mg κάθε 2η εβδομάδα μέχρι τη 12η εβδομάδα). Ασθενείς που παρά την αρχική ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία υποτροπιάζουν σε κάποια φάση της χρόνιας θεραπείας θεωρείται ότι έχουν δευτεροπαθή απώλεια της ανταπόκρισης στο συγκεκριμένο αντι-TNFα παράγοντα εφ’ όσον έχει αποκλειστεί κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας ή άλλο αίτιο που υποδύεται έξαρση της νόσου, πχ CMV κολίτιδα ή λοίμωξη από Clostridium difficile. Στην πρώτη περίπτωση η αύξηση της δόσης του infliximab σε 10mg/kg κάθε 8 εβδομάδες ή η βράχυνση του μεσοδιαστήματος της συνήθους δόσης (5 mg/kg) σε 4 εβδομάδες μπορεί να επιφέρει ανάκτηση της ανταπόκρισης σε μερικούς ασθενείς. Δόση 10mg/kg infliximab κάθε 4 εβδομάδες είναι το πιο εντατικό δοσολογικό σχήμα που μπορεί να χορηγηθεί για να πληρούνται οι όροι κόστους-αποτελέσματος και ασφάλειας. Το ίδιο ισχύει και για το adalimumab (βράχυνση του μεσοδιαστήματος της δόσης των 40 mg σε 1 εβδομάδα). Μερικές φορές η προσθήκη ενός ανοσοκατασταλτικού (θειοπουρινών κυρίως αλλά και μεθοτρεξάτης) μπορεί να επαναφέρει την ύφεση ή τουλάχιστο την κλινική ανταπόκριση ενός ασθενούς.

4. ΔΕΙΚΤΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Στην κλινική πράξη δεν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών δεικτών μέτρησης της δραστηριότητας της νόσου (πχ δείκτης Mayo, Rachmilewitz, Baron κλπ) όπως συμβαίνει στις κλινικές μελέτες. Εν τούτοις είναι σημαντικό ο γαστρεντερολόγος να είναι εξοικειωμένος με τους δείκτες αυτούς προκειμένου να εκτιμά με τις κατάλληλες ερωτήσεις την δραστηριότητα της νόσου: αριθμός και σύσταση κενώσεων, παρουσία αίματος, συστηματικά σημεία φλεγμονής (πυρετός). Αυτό θα τον βοηθήσει να αποφεύγει να υπερθεραπεύει ή να υποθεραπεύει τις διάφορες μορφές της νόσου. Παράλληλα, απλοί αιματολογικοί ή ορολογικοί δείκτες της φλεγμονώδους δραστηριότητας της νόσου (όπως τα αιμοπετάλια, η ΤΚΕ και ιδίως η CRP) ή των κοπράνων (πχ καλπροτεκτίνη ή λακτοφερίνη) παρέχουν μια ικανοποιητική εικόνα της έντασης της φλεγμονής. Η CRP δεν είναι τόσο ευαίσθητος δείκτης φλεγμονής στην ελκώδη κολίτιδα όσο είναι στη νόσο του Crohn.

Η ενδοσκοπική δραστηριότητα της νόσου έχει επίσης διαβαθμιστεί με διάφορες μεθόδους (πχ Baron, Schroeder, κοκ) με κυριαρχούσα την ταξινόμηση κατά Mayo: σε αντίθεση με τον βλεννογόνο που έχει φυσιολογική εμφάνιση (απουσία οιδήματος, υπεραιμίας, ευθρυπτότητας) ως διαβάθμιση 1 χαρακτηρίζεται ο βλεννογόνος με ερύθημα, ασάφεια του αγγειακού δικτύου και ήπια ευθρυπτότητα, ως διαβάθμιση 2, η παρουσία μέτριου βαθμού ευθρυπτότητας με εκσεσημασμένη υπεραιμία και μικροδιαβρώσεις, και ως διαβάθμιση 3, η παρουσία αυτόματων αιμορραγιών και ελκών. Ο ενδοσκόπος πρέπει να περιγράφει τα ενδοσκοπικά του ευρήματα με βάση την ταξινόμηση που ακολουθεί έτσι ώστε η έκθεσή του να μπορεί να καθιστά σαφές αν η νόσος είναι σε ύφεση ή έξαρση και να αποσαφηνίζει την ενδοσκοπική βαρύτητα της νόσου σε περίπτωση έξαρσης ώστε η ανάγνωση της έκθεσής του να είναι κατανοητή από άλλους αναγνώστες (πίνακας 2). Η ομάδα εργασίας προτείνει την αποδοχή της διαβάθμισης κατά Mayo για πρακτικούς λόγους επειδή η διαβάθμιση αυτή έχει τεκμηριωθεί και επικυρωθεί σε κλινικές μελέτες.

Δυσχερής είναι η τεκμηρίωση της ευθρυπτότητας. Παλαιότερα αυτό ήταν ευχερές κατά τη εξέταση με το άκαμπτο ορθοσκόπιο. Η ύπαρξη ευθρυπτότητας τεκμηριωνόταν με ψαύση του βλεννογόνου με τολύπιο βάμβακος στην άκρη της άκαμπτης λαβίδας βιοψίας: η εμφάνιση αιμορραγικών στιγμάτων ήταν ενδεικτική ευθρυπτότητας. Αυτό δεν μπορεί να εκτιμηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν τοπική θεραπεία. Εξ άλλου, με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια δεν μπορούμε να εφαρμόσουμε αυτή την τεχνική και η ευθρυπτότητα ελέγχεται ή με πίεση με την πλαϊνή επιφάνεια του εύκαμπτου σιγμοειδοσκοπίου στο βλεννογόνο ή με πίεση του βλεννογόνου με το κλειστό άκρο της λαβίδας βιοψίας για να διαπιστωθεί αν δημιουργείται τοπικά μικρή «αιμορραγική» κηλίδα.

5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ηνόσος εισβάλλει με συμπτώματα και σημεία που ποικίλλουν ανάλογα με την βαρύτητα και την έκταση της προσβολής. Συχνότερα τα συμπτώματα είναι ήπια, διαλείποντα, διαρκούν μήνες ή και χρόνια. Πολύ σπανιότερα είναι θορυβώδη, εντερικά και συστηματικά, όπως πυρετός, ναυτία, έμετοι, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, κλπ. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι αίμα στα κόπρανα ή αιμορραγική διάρροια ή βλεννο(πυο)αιματηρές κενώσεις, ενώ η βαρειά προσβολή του ορθού προκαλεί τεινεσμό. Σε αντίθεση με τη λοιμώδη κολίτιδα η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από χρόνια διάρροια με αίμα ή τουλάχιστο πρόσμειξη αίματος, και νυκτερινές αιμορραγικές κενώσεις διαρκείας άνω των 6 εβδομάδων. Συνυπάρχουν κωλικοειδή κοιλιακά άλγη ή κοιλιακοί σπασμοί. Σε αποκλειστική προσβολή του ορθού το κυρίαρχο σύμπτωμα μπορεί να είναι βασανιστική δυσκοιλιότητα με αίμα στις κενώσεις.

Μερικές φορές εξωεντερικές εκδηλώσεις, όπως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα ή η ιερολαγονίτιδα, προηγούνται της εντεροπάθειας. Συνήθως όμως οι εξωεντερικές εκδηλώσεις εμφανίζονται κατά ή μετά την εκδήλωση της κολίτιδας. Μερικές από αυτές έχουν παράλληλη δραστηριότητα με την εντεροπάθεια (πχ οζώδες ερύθημα, επισκληρίτιδα, αρθρίτιδα) και άλλες (πχ ιερολαγονίτιδα) έχουν κλινική δραστηριότητα ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα της εντεροπάθειας.

Οι στοιχειώδεις αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις κατά τη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας είναι η γενική αίματος, ΤΚΕ, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικός κύκλος, ηλεκτρολύτες, CRP, και φερριτίνη. Συνιστάται επίσης ακόμη και κατά τη διάγνωση της νόσου να αναζητάται λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό. Εξετάσεις κοπράνων (γενική, παρασιτολογική, καλλιέργειες, δοκιμασία για τοξίνη Α και Β του Clostridium difficile) πρέπει να ζητούνται σε κάθε ασθενή κατά τη διάγνωση και σε κάθε έξαρση, ιδίως βαρειά. Η CRP, η γενική αίματος και η καλπροτεκτίνη κοπράνων είναι εξετάσεις απαραίτητες για την παρακολούθηση των ασθενών. Είναι σημαντικό, επίσης, να αναζητούνται κατά τη διάγνωση πληροφορίες και εξετάσεις που μπορεί να αποβούν πολύτιμες για την ασφαλή παρακολούθηση και θεραπεία του ασθενούς: ιστορικό εμβολιασμών για ιογενείς και μικροβιακές λοιμώξεις, δοκιμασία Mantoux, ιστορικό λοιμωδών νοσημάτων (πχ EBV, CMV, HIV, HZV, HBV, TBC, κλπ), σκωληκοειδεκτομής, κλπ.

Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της νόσου είναι η ειλεοκολονοσκόπηση. Τουλάχιστο 2 ιστοτεμάχια πρέπει να λαμβάνονται από τον τελικό ειλεό και κάθε τμήμα του παχέος εντέρου από το τυφλό μέχρι το ορθό. Εξαίρεση αποτελεί η βαρειά προσβολή όπου συνιστάται η εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση με λήψη βιοψιών σε συνδυασμό με ύπτια α/α κοιλίας. Στην τελευταία, σημεία βαρειάς προσβολής είναι η απουσία κοπράνων, το οίδημα του βλεννογόνου, τα «δακτυλικά αποτυπώματα» (thumb printings), οι «βλεννογόνιες νησίδες» (mucosal islands), ο ειλεός του λεπτού εντέρου και η αρχόμενη διάταση του παχέος. Τα ακτινολογικά αυτά σημεία σχετίζονται με την ανταπόκριση στη θεραπεία και την έκβαση της προσβολής. Η ενδοσκόπηση χωρίς βιοψίες δεν μπορεί εύκολα να θέσει τη διάγνωση της νόσου. Μερικά ενδοσκοπικά ευρήματα όπως το οίδημα που αποφράσσει τον αυλό, τα βαθειά έλκη και η αθρόα αυτόματη αιμορραγία είναι προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης.

Για την τεκμηρίωση της έκτασης της κολίτιδας και προκειμένου να επιβεβαιωθεί οριστικά η αρχική διάγνωση, αν υπάρχουν διαγνωστικές αμφιβολίες, χρειάζεται επανάληψη της κολονοσκόπησης με ιστολογική εξέταση βοψιών από τον τελικό ειλεό και όλα τα τμήματα του παχέος εντέρου συνήθως 6 μήνες μετά την αρχική κολοσκόπηση, όταν η νόσος μπει σε κλινική ύφεση. Είναι ευνόητο ότι οι βιοψίες πρέπει να είναι χαρτογραφημένες και να παρέχουν στον παθολογοανατόμο όλες τις ουσιαστικές κλινικές και ενδοσκοπικές πληροφορίες που θα του επιτρέψουν να θέσει με ασφάλεια τη σωστή διάγνωση.

Στους ενήλικες δεν απαιτείται η εκτέλεση γαστροσκόπησης εκτός κι αν ο/η ασθενής έχει συμπτώματα. Αντίθετα, η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση με λήψη βιοψιών είναι ουσιαστική για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της νόσου σε παιδιά και εφήβους κυρίως λόγω της αυξημένης συχνότητας της αταξινόμητης κολίτιδας.

Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της νόσου θα περιγραφούν σε ιδιαίτερο άρθρο που θα ακολουθήσει.

6. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΟΠΛΟΣΤΑΣΙΟ

6α. 5-αμινοσαλικυλικό (5-ASA)

Στη χώρα μας, oι διαθέσιμες μορφές 5-ASA από το στόμα είναι τα δισκία βραδείας αποδέσμευσης μεσαλαζίνης [αποδέσμευση εξαρτημένη από το pH σε δισκία των 500 mg (pH=6), 400 mg και 800 mg (pH=7)], τα κοκκία μεσαλαζίνης βραδείας αποδέσμευσης (500 mg και 1000 mg) και η μεσαλαζίνη τεχνολογίας MMΧ (multi matrix system, δισκία των 1.2 g). Δεν διατίθενται τα δισκία της χρονοεξαρτημένης αποδέσμευσης (time-released) μεσαλαζίνης. Επίσης, διατίθενται μόνο υποκλυσμοί υγρής μεσαλαζίνης των 4g αλλά όχι του 1 g ή υποκλυσμοί αφρού μεσαλαζίνης (foam enemas). Μεσαλαζίνη διατίθεται επίσης σε υπόθετα των 500 mg αλλά όχι του 1 g.

Διατίθεται επίσης η σουλαφασαλαζίνη σε δισκία των 500 mg που είναι συνδυασμός σουλφαπυριδίνης με 5-ASA ενωμένων με δεσμό αζώτου αλλά χρησιμοποιείται σπανιότερα εξ αιτίας του προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών της σουλφοναμίδης.

6β. Κορτικοστεροειδή

Διατίθενται δισκία πρεδνιζολόνης και πρεδνιζόνης των 5 mg και μεθυλπρεδνιζολόνης (4 mg και 16 mg), ενέσιμα διαλύματα υδροκορτιζόνης (250 mg), πρεδνιζολόνης (25 mg) και μεθυλπρεδνιζολόνης (40 mg) και υποκλυσμοί αφρού υδροκορτιζόνης και βουδεζονίδης. Πρόσφατα δοκιμάζεται σε κλινικές μελέτες. η βουδεζονίδη που έχει ενσωματωθεί σε δισκία με την MMX τεχνολογία

6γ. Θειοπουρίνες, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους

Διατίθενται γενόσημα αζαθειοπρίνης (50 mg), μερκαπτοπουρίνης (50 mg) και μεθοτρεξάτης (50 mg). Διατίθεται επίσης κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους.

6δ. Αντι-TNFα παράγοντες

Διατίθενται τόσο το infliximab (100 mg) για ενδοφλέβια και adalibumab (40 mg) για υποδόρια χορήγηση αντίστοιχα.

7. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Οι στόχοι της θεραπείας στην ελκώδη κολίτιδα είναι η επίτευξη και διατήρηση της ύφεσης χωρίς την ανάγκη επανειλημμένων χορηγήσεων κορτικοστεροειδών, η πρόληψη της επέκτασης της ορθίτιδας στα εγγύτερα τμήματα του παχέος εντέρου, η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, η πρόληψη της ανικανότητας και η ελαχιστοποίηση του κινδύνου καρκίνου του παχέος εντέρου.

8. ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Εξωεντερικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μέχρι και στο 30% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και περιλαμβάνουν εκδηλώσεις κυρίως από τις αρθρώσεις, τους οφθαλμούς, το δέρμα και το ήπαρ.

8α. Εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις

8α1. Περιφερική αρθροπάθεια (τύπου Ι και ΙΙ)

Ηολιγοαρθροπάθεια τύπου Ι προσβάλλει κυρίως μεγάλες αρθρώσεις, όπως αυτές των ώμων, αγκώνων, καρπών, ισχίων, γονάτων και ποδοκνημικών. Αναφέρεται σαν ολιγοαρθροπάθεια γιατί προσβάλλονται λιγότερες από 5 αρθρώσεις κάθε φορά. Η αρθρίτιδα είναι συνήθως οξεία, αυτοπεριοριζόμενη και σχετίζεται άμεσα με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.94

Ητύπου ΙΙ περιφερική πολυαρθροπάθεια προσβάλλει τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, συμμετρικά, επιμένει για μήνες ή χρόνια και δεν σχετίζεται με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.

8α2. Κεντρική αρθροπάθεια

Η κεντρική αρθροπάθεια περιλαμβάνει την ιερολαγονίτιδα και την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Ασυμπτωματική ιερολαγονίτιδα μπορεί να εμφανίζεται μέχρι και στο 50% των ασθενών με κολίτιδα, ενώ όταν είναι συμπτωματική εμφανίζεται με πόνο στους γλουτούς μετά την ανάπαυση, που βελτιώνεται με την κίνηση. Όσον αφορά στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα το κύριο σύμπτωμα είναι πόνος στη μέση, που συνήθως ξεκινάει πριν από την ηλικία των 30 ετών. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο 75% των ασθενών με κεντρική αρθροπάθεια ανευρίσκεται θετικό το HLA B-27.95

Η θεραπεία της αρθροπάθειας που σχετίζεται με την ελκώδη κολίτιδα είναι κυρίως εμπειρική και περιλαμβάνει τη χορήγηση αναλγητικών, σουλφασαλαζίνης, τοπικών ενέσεων στεροειδών και φυσιοθεραπεία, ενώ η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων παραμένει θέμα αμφιλεγόμενο, παρότι φαίνεται ότι χορήγηση για σύντομο χρονικό διάστημα δεν προκαλεί έξαρση της κολίτιδας. Για την τύπου Ι ολιγοαρθροπάθεια απαιτείται καλός έλεγχος της υποκείμενης νόσου, με στεροειδή, ανοσοκατασταλτικά και αντι-TNF παράγοντες ανάλογα με την κλινική βαρύτητα της περίπτωσης, ενώ για τη θεραπεία της κεντρικής αρθροπάθειας προτείνεται η χορήγηση μεθοτρεξάτης και αντι-TNF.96

8β. Εκδηλώσεις από το δέρμα

8β1. Οζώδες ερύθημα

Χαρακτηρίζεται από ερυθρά ευαίσθητα υποδόρια οζίδια, διαμέτρου 1-5εκ, που εμφανίζονται στις εξωτερικές επιφάνειες των άκρων, σε περιόδους έξαρσης της ελκώδους κολίτιδας. Η θεραπείας τους σχετίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, γι αυτό και συνήθως η χορήγηση κορτιζόνης (από του στόματος ή ενδοφλεβίως) επαρκεί, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ή αντι-TNF.97

8β2. Γαγγραινώδες πυόδερμα

Οι βλάβες αρχικά εμφανίζονται σαν μεμονωμένα ή πολλαπλά εξανθήματα ή φλύκταινες που στη συνέχεια προκαλούν νέκρωση του δέρματος, με αποτέλεσμα τη δημιουργία βαθιών εξελκώσεων, που μπορεί να περιέχουν και πυώδες υλικό. Μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, ακόμα και στα γεννητικά όργανα, ενώ συχνά έχει προηγηθεί τραύμα στην περιοχή της βλάβ8ης (ακόμα και χρόνια πριν). Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση τοπικών και από του στόματος κορτικοειδών, ενώ σε ανθεκτικές περιπτώσεις προτείνεται αρχικά η χορήγηση τοπικώς αλοιφών τακρόλιμους και επί αποτυχίας η χορήγηση κυκλοσπορίνης ή αντι-TNFα παραγόντων.98

8β3. Σύνδρομο Sweet

Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ευαίσθητων, ερυθρών οζίων, συνήθως στα ανώτερα άκρα, λαιμό και πρόσωπο. Εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες (87%) και σε ασθενείς με ενεργό νόσο, γι αυτό και η θεραπεία του έγκειται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης κολίτιδας.99

8δ. Εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς

8δ1. Επισκληρίτιδα

Μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να εμφανίζεται μόνο με υπεραιμία των σκληρών και των βλεφάρων, όμως μπορεί να υπάρχει αίσθημα κνησμού και καψίματος. Αντιμετωπίζεται με χορήγηση τοπικών στεροειδών και έλεγχο της υποκείμενης εντερικής νόσου.100

8δ2. Ραγοειδίτιδα

Εμφανίζεται με πόνο στα μάτια, μειωμένη όραση, φωτοφοβία, ακόμα και πονοκεφάλους, ενώ αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της όρασης. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση τοπικών και από του στόματος κορτικοειδών, όμως και η θεραπεία με αντι-TNF έχει δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς.100

8ε. Εκδηλώσεις από ήπαρ – χοληφόρα

8ε1. Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα

Σε κάθε ασθενή με ελκώδη κολίτιδα που εμφανίζει χολόσταση θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής έλεγχος με εργαστηριακές εξετάσεις, υπερηχογράφημα και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας.101 Εφόσον, η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία αναδείξει τις χαρακτηριστικές στενώσεις και διατάσεις του χοληφόρου δένδρου η διάγνωση επιβεβαιώνεται και η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται με βιοψία ήπατος. Βιοψία ήπατος θα εκτελεστεί και στην περίπτωση που η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία δεν αναδείξει τις χαρακτηριστικές βλάβες και η χολόσταση επιμένει.

Η θεραπεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας έγκειται στη χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος, η οποία βελτιώνει τη χολόσταση, ενώ παράλληλα μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου σε αυτούς τους ασθενείς. Η ERCP μπορεί να βοηθήσει στη διάνοιξη στενώσεων, ενώ σε προχωρημένη νόσο μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος.

8στ. Μεταβολική οστική νόσος

Οστεοπόρωση και οστεοπενία παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, όμως η εμφάνιση αυτόματων καταγμάτων είναι ελάχιστα αυξημένη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Η διάγνωση τίθεται με μέτρηση της οστικής πυκνότητας (DEXA scanning) και θεραπευτικά συνιστώται χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D σε ημερήσιες δόσεις 500-1000mg και 800-1000 IU, αντίστοιχα. Είναι ευνόητο ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή πρέπει να συγχορηγούνται προληπτικά αντίστοιχες δόσεις συνδυασμού ασβεστίου και βιταμίνης D.103

8ζ. Θρομβοεμβολική νόσος

Οι Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Εντεροπάθειες είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θροεμβοεμβολική νόσο.96,105 Ασθενείς με ενεργό νόσο υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο αλλά δεν εξαιρούνται και ασθενείς σε φάση ύφεσης. Πιο συγκεκριμένα, ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα υπόκεινται σε διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης και θανάτου από θρομβοεμβολικά επεισόδια συγκριτικά με υγιή άτομα. Όχι σπάνια, ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβώσεων. Αν και η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή είναι τα συχνότερα θρομβοεμβολικά επεισόδια κάθε αγγείο μπορεί να εμφανίσει θρόμβωση: αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, θρόμβωση του σπληνοπυλαίου άξονα, ή τύφλωση από θρόμβωση των φλεβών του αμφιβληστροειδούς, κοκ.105-108 Η διάγνωση των επεισοδίων αυτών μπορεί να γίνει με συνδυασμό ή μεμονωμένες απεικονιστικές εξετάσεις ανάλογα με την εντόπιση των θρόμβων, πχ υπερηχογράφημα Doppler των κάτω άκρων, του σπληνοπυλαίου άξονα ή φλεβογραφία, κοκ. Η προφύλαξη από επεισόδια φλεβοθρόμβωσης συνίσταται στη χορήγηση ηπαρίνης μικρού μοριακού βάρους (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) ή μη κλασματικού τύπου (unfractionated) ηπαρίνη ή fondaparinux και πρέπει να χορηγείται σε κάθε ασθενή με ελκώδη κολίτιδα που εισάγεται στο Νοσοκομείο, σε περιόδους βαρειάς ιδίως έξαρσης, παρατεταμένης ακινησίας, χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία, συννοσηρότητας από φλεγμονώδη νοσήματα ή καρκίνο, κλπ.109 Επίσης, η θεραπεία θρομβώσεων και θρομβοεμβολικών επεισοδίων δεν διαφέρει από τη θεραπεία ανάλογων επεισοδίων σε άτομα χωρίς ΙΦΝΕ όπως και η περαιτέρω προφύλαξη από νέα επεισόδια. Η χορήγηση LMWH δεν αυξάνει την πιθανότητα αιμορραγίας από το έντερο στην Ελκώδη Κολίτιδα.

8η. Αναιμία

Ο ορισμός της αναιμίας σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας που ισχύει για τον γενικό πληθυσμό ισχύει και για ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα (επίπεδα <13 g/dL για άνδρες και <12 g/dL για μη εγκυμονούσες γυναίκες).110 Η αναιμία είναι η συχνότερη εξωεντερική εκδήλωση των ΙΦΝΕ και συνηθέστατα πρόκειται για σιδηροπενική αναιμία, αναιμία της χρόνιας νόσου ή μεικτή. 111-112 Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με γενική αίματος, φερριτίνη και CRP ορού. Η CRP είναι ενδεικτική ενεργού νόσου ή ύφεσης. Αυξημένο MCV είναι ενδεικτικό μακροκυττάρωσης σε ασθενείς με έλλειψη Β12 ή φυλικού οξέος ή χρόνια λήψη θειοπουρινών. Χαμηλά επίπεδα MCV σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα συνηγορούν την ύπαρξη σιδηροπενικής αναιμίας σε απουσία βέβαια ετεροζύγου μεσογειακής αναιμίας. Το υψηλό επίσης RDW είναι ενδεικτικό σιδηροπενίας. 113 Η εξέταση της μορφολογίας των ερυθρών μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση σύγχρονης μακροκυττάρωσης και μικροκυττάρωσης. Όταν δεν υπάρχει φλεγμονή (κλινικά, ενδοσκοπικά ή/και ορολογικά τεκμηριωμένη) επίπεδα φερριτίνης <30 ng/ml υποδηλώνουν σιδηροπενική αναιμία αν η αιμοσφαιρίνη είναι χαμηλή ή σιδηροπενία χωρίς αναιμία αν η αιμοσφαιρίνη είναι φυσιολογική. Αν συνυπάρχει φλεγμονή και τα επίπεδα φερριτίνης κυμαίνονται μεταξύ 30-100 ng/ml η αναιμία είναι μεικτή, σιδηροπενική και χρονίας νόσου, ενώ αν τα επίπεδα της φερριτίνης είναι >100 ng/ml η αναιμία είναι της χρονίας νόσου (στην περίπτωση αυτή τα επίπεδα του κορεσμού της τρανσφερρίνης είναι <20%).113-115 Σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία χορηγείται ενδοφλεβίως σίδηρος (θεραπεία 1ης εκλογής) σε δόσεις που αναλογούν στον βαθμό της αναιμίας και το σωματικό βάρος του ασθενούς με σκοπό να αποκατασταθεί η αιμοσφαιρίνη στα φυσιολογικά επίπεδα και να ανέλθουν τα επίπεδα της φερριτίνης >100 ng/ml. 116-118 Οι ειδικοί συμφωνούν ότι εκτός από τη σιδηροπενική αναιμία και η σιδηροπενία πρέπει να αποκαθίσταται με χορήγηση σιδήρου και επαναληπτικές χορηγήσεις σιδήρου συνιστώνται αν τα επίπεδα της φερριτίνης μειωθούν <100 ng/ml ή αν μειωθούν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης κάτω από τα φυσιολογικά όρια. Αν μεγάλες δόσεις σιδήρου δεν αποκαταστήσουν την αναιμία συνιστάται η χορήγηση ερυθροποιητίνης. 116-118 Τέλος, μεταγγίσεις αίματος πρέπει να χορηγούνται όπου τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης είναι <7 g/dl και επείγει η αποκατάσταση της αναιμίας λόγω έντονης φλεγμονώδους δραστηριότητας ή επικείμενου χειρουργείου ή συνύπαρξη σημαντικής συνοσηρότητας (πχ στεφανιαία νόσος). Αναιμία άλλης αιτίας από τη σιδηροπενική πρέπει να αποκαθίσταται με βάση όσα ισχύουν και για ασθενείς χωρίς ΙΦΝΕ.

Περισσότερα Άρθρα...