Ν. Crohn

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN

1. Εισαγωγή

Η νόσος του Crohn (ΝC) εµφανίζεται συνήθως στην όψιµη εφηβεία ή στην πρώιµη ενηλικίωση και φαίνεται να αφορά στην ίδια συχνότητα και τα δύο φύλα. Mπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τµήµα του γαστρεντερικού σωλήνα από το στόµα έως τον πρωκτό και κατά την εµφάνισή της τα συµπτώµατα να ποικίλλουν, εξαρτώµενα από την έκταση και τη συµπεριφορά (µορφή, ενεργότητα και βαρύτητα) της νόσου καθώς και την ύπαρξη εξωεντερικών εκδηλώσεων.

2. Κλινικά χαρακτηριστικά της NC

Τα συµπτώµατα εµφάνισης της NC είναι µη ειδικά και συχνά ετερογενή περιλαµβάνοντας διάρροια για πάνω από έξι εβδοµάδες ενίοτε µε παθολογική πρόσµειξη, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, κακουχία, ανορεξία ή πυρετό. Η

συριγγοποιός NC περιλαµβάνει συρίγγια στην περιπρωκτική χώρα, ή/και συρίγγια µεταξύ του εντερικού τοιχώµατος και παρακείµενων σπλάγχνων, µαλακών µορίων ή του κοιλιακού τοιχώµατος. Σε ένα σηµαντικό ποσοστό ασθενών (~25%), οι εξωεντερικές εκδηλώσεις αποτελούν την πρώτη εκδήλωση της νόσου, συχνά αρκετά νωρίτερα από την εκδήλωση των πεπτικών συµπτωµάτων.

3. Διάγνωση της NC

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενούς (τύπος και διάρκεια συµπτωµάτων από το έντερο καθώς και συνοδά συµπτώµατα από άλλα όργανα), την κλινική εξέταση και το συνδυασµό ενδοσκοπικών, ιστολογικών, απεικονιστικών και εργαστηριακών ευρηµάτων. Η διαφορική διάγνωση της NC περιλαµβάνει ένα ευρύ φάσµα οξέων και χρόνιων νοσηµάτων. Αλλαγή διάγνωσης από NC σε ελκώδη κολίτιδα (ΕΚ) κατά το πρώτο έτος µπορεί να συµβεί σε 5% των περιπτώσεων.

3.1 Ενδοσκόπηση

3.1.1. Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στην αρχική διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια NC θα πρέπει να γίνεται ειλεοκολοσκόπηση, γαστροσκόπηση και έλεγχος λεπτού εντέρου για ισχυρότερη τεκµηρίωση ή/και πληρέστερη χαρτογράφηση της νόσου και να λαµβάνονται βιοψίες από όλα τα εξεταζόµενα τµήµατα του ανωτέρου πεπτικού, του λεπτού και του παχέος εντέρου. Κανένα ενδοσκοπικό εύρηµα δεν είναι χαρακτηριστικό για τη NC. Τα πιο χαρακτηριστικά υπαινικτικά σηµεία είναι η ασυνεχής προσβολή του βλεννογόνου µε έλκη αφθώδη ή βαθιά και συχνά εικόνα βλεννογόνου «δίκην πλακόστρωτου», η παρουσία στενώσεων ή/και συριγγίων και η ύπαρξη περιπρωκτικής νόσου. Οι νέες ενδοσκοπικές τεχνικές (υψηλή ευκρίνεια, ψηφιοποίηση) δε φαίνεται να βελτιώνουν ουσιαστικά την ακρίβεια της διαφορικής διάγνωσης.

3.1.2.Ένδειξη νέας ενδοσκόπησης µετά τη διάγνωση. Ενδοσκοπική επανεκτίµηση θα πρέπει να γίνεται σε περίπτωση υποτροπής, µη ανταπόκρισης στην τρέχουσα θεραπεία και προγραµµατισµό αλλαγής αυτής, ενδοσκοπικής επιτήρησης για νεοπλασµατική εξεργασία, εµφάνισης νέων ή ύποπτων συµπτωµάτων ή όταν σχεδιάζεται χειρουργική αντιµετώπιση.

3.1.3.Ενδοσκόπηση στη νεολήκυθο. Είναι ουσιαστική στην περίπτωση υποψίας αλλαγής της διάγνωσης από ΕΚ σε NC.

3.1.4.Θεραπευτική ενδοσκόπηση. Η ενδοσκοπική διαστολή των στενώσεων στη NC είναι γενικά ασφαλής, όταν εκτελείται από γαστρεντερολόγο έµπειρο στην επεµβατική ενδοσκόπηση. Η πιθανότητα µιτωτικης εξεργασίας στη στένωση θα πρέπει πάντοτε να αποκλείεται.

3.1.5.Ασύρµατη ενδοσκοπική κάψουλα (VCE). Σε ασθενείς µε υπόνοια NC το διαγνωστικό εύρος της VCE υπερέχει της κολοσκόπησης, της κλασσικής εντερόκλυσης και της αξονικής εντερογραφίας (CTE). Πιθανά η VCE υπερέχει της µαγνητικής εντερόκλυσης/εντερογραφίας (MRE) σε πρώιµες βλεννογονικές βλάβες και σε βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο. Η VCE µπορεί να χρησιµοποιηθεί εφόσον απουσιάζουν αποφρακτικά σηµεία ή δεν υφίσταται γνωστή στένωση.

3.1.6.Εντεροσκόπηση. Σε ασθενείς µε αρνητική κολοσκόπηση και γαστροσκόπηση και υποψία NC σε MRE ή VCE µπορεί να αποφασιστεί εντεροσκόπηση για ενδοσκοπική και ιστολογική επιβεβαίωση. Σε γνωστή NC µπορεί να χρησιµοποιηθεί   2 για ανεξήγητη σιδηροπενία ή διερεύνηση εστίας αιµορραγίας ή όταν η λοιπή κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση δεν έχει αποτελέσµατα.

3.1.7.Ενδοσκόπηση για επιτήρηση νεοπλασίας στην NC. Οι ασθενείς µε µακροχρόνια ΙΦΝΕ έχουν υψηλότερο σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου παχέος εντέρου. Οι ασθενείς µε NC εντοπιζόµενη στο παχύ έντερο φαίνεται να έχουν µικρότερο κίνδυνο νεοπλασµατικής εξεργασίας σε σχέση µε τους πάσχοντες από ΕΚ. Η εξατοµίκευση της συχνότητας ενδοσκόπησης επιτήρησης είναι επιβεβληµένη.

3.1.8.Ρήξη εντέρου κατά την κολοσκόπηση στην NC. Η µεγάλη ηλικία, η χρήση κορτιζόνης και οι διαστολές συσχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο.

3.1.9.Ενδοσκόπηση σε έγκυο µε NC. Εάν υπάρχει σαφής ένδειξη (π.χ αδιευκρίνιστη αιµορραγία) µπορεί να γίνει ορθοσιγµοειδοσκόπηση από έµπειρο ενδοσκόπο.

3.2. Λήψη βιοψιών για τεκµηρίωση της διάγνωσης

Πολλαπλές βιοψίες από όλα τα εξετασθέντα τµήµατα του πεπτικού σωλήνα είναι απαραίτητες για την ισχυροποίηση της διάγνωσης της NC. Ο όρος «πολλαπλές» σηµαίνει τουλάχιστον δύο αντιπροσωπευτικές βιοψίες από κάθε τµήµα, το οποίο µπορεί να είναι µακροσκοπικά φυσιολογικό ή παθολογικό. Τα ιστολογικά ευρήµατα µπορούν να περιλαµβάνουν και κοκκιώµατα, όµως η παρουσία κοκκιωµάτων δεν είναι πάντοτε σταθερή και για την οριστική ιστολογική διάγνωση ο παθολογοανατόµος πρέπει να έχει εµπειρία και να αξιολογεί το σύνολο των ιστολογικών ευρηµάτων. Η

αρχική ενδοσκόπηση είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη, παρόλα αυτά σε περιπτώσεις αµφιβολίας η επανάληψη αυτής µε βιοψίες µπορεί να είναι απαραίτητη για την οριστική τεκµηρίωση της διάγνωσης.

3.3 Εργαστηριακός έλεγχος

Ο εργαστηριακός έλεγχος αναφοράς περιλαµβάνει συνήθως τα εξής: Hb, WBC, PLT,

ΤΚΕ, CRP, αλβουµίνη, νεφρική & ηπατική λειτουργία, βιταµίνη Β12, φυλλικό οξύ,

φερριτίνη, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια καθώς και καλλιέργειες και παρασιτολογικές εξετάσεις κοπράνων.

3.4 Απεικονιστικές µέθοδοι

Οι απεικονιστικές µέθοδοι που χρησιµοποιούνται στη NC είναι: (Ι) οι κλασσικές (εντερόκλυση, συριγγογραφία), (ΙΙ) η αξονική τοµογραφία (CT) και η CTE για τον αποκλεισµό ενδοκοιλιακών φλεγµονωδών εστιών και τον προσδιορισµό του πάχους του εντερικού τοιχώµατος, και (ΙΙΙ) η MRE και η MR πυέλου µε χρήση ειδικών ακολουθιών καταστολής λίπους για την απεικόνιση του λεπτού εντέρου και των παρακείµενων αυτού δοµών καθώς και της περιεδρικής χώρας αντίστοιχα. Το U/S (διακοιλιακό, ενδοσκοπικό, διορθικό) καθώς και το Doppler µεσεντερίων αγγείων έχουν αποδειχθεί χρήσιµες εξετάσεις ιδίως στα παιδιά. Η επιλογή και εφαρµογή της κάθε ακτινολογικής µεθόδου και η αξιοπιστία της εξαρτάται σηµαντικά από την εµπειρία του ακτινολόγου και την τεχνολογική επάρκεια και υποστήριξη της ακτινοδιαγνωστικής µονάδας.

4. Ταξινόµηση της NC

4.1 Η ταξινόµηση κατά Vienna και Montreal

Η ταξινόµηση του Montreal εισήγαγε αλλαγές και στις τρεις κατηγορίες της Βιέννης: ηλικία κατά τη διάγνωση, εντόπιση & συµπεριφορά πάθησης. Εισήχθησαν περισσότερες κατηγορίες και τα περιπρωκτικά συρίγγια χαρακτηρίζονται πλέον ως τροποποιητές της πάθησης (µε το γράµµα “p”)

4.2 Ταξινόµηση µε βάση την έκταση της NC

Εντοπισµένη πάθηση θεωρείται η εντερική NC που προσβάλλει <30 cm έκτασης του εντερικού βλεννογόνου. Τούτο συνήθως έχει εφαρµογή στην ειλεοτυφλική εντόπιση της πάθησης, αλλά επίσης µπορεί να εφαρµοστεί σε νόσο του παχέος ή σε νόσο του εγγύς λεπτού εντέρου.

Εκτεταµένη πάθηση είναι η εντερική NC που προσβάλλει >100 cm έκτασης του εντερικού βλεννογόνου σε οιαδήποτε θέση.

4.3 Ταξινόµηση µε βάση την κλινική δραστηριότητα της NC

Η ενεργότητα της NC παρακολουθείται µε τις εξής παραµέτρους: κλινική εξέταση, ενδοσκόπηση, εργαστηριακά, ιστολογικά, ακτινολογικά ευρήµατα, ποιότητα ζωής.

Σύµφωνα µε την πρόσφατη θέση οµοφωνίας της ECCO για τη NC ο βαθµός της ενεργότητας της πάθησης µπορεί να ταξινοµηθεί ως ήπια, µέτρια και σοβαρή σύµφωνα µε τα παρακάτω:

Ήπια: Ο ασθενής είναι ικανός να περπατά και να ανέχεται από του στόµατος διατροφή. .εν υπάρχουν σηµεία αφυδάτωσης, συστηµατικής πάθησης, κοιλιακού άλγους, απόφραξης ή απώλειας > 10% του σωµατικού βάρους. Η CRP είναι συχνά υψηλή.

Μέτρια: Ο ασθενής υποφέρει από διαλείποντα εµετό, απώλεια βάρους > 10% του σωµατικού βάρους, απώλεια ανταπόκρισης σε φάρµακα ή επώδυνη µάζα. .εν υπάρχει ειλεός και η CRP είναι συχνά υψηλή.

Σοβαρή: Ο ασθενής είναι καχεκτικός µε δείκτη µάζας σώµατος [BMI] < 18 ή εµφανίζει απόφραξη, απόστηµα ή επίµονα συµπτώµατα παρά την εντατική φαρµακευτική θεραπεία. Η CRP είναι συχνά υψηλή.

Οι ανωτέρω ταξινοµήσεις δεν είναι επακριβώς καθορισµένες οντότητες.

Οι δείκτες ενεργότητας που χρησιµοποιούνται συχνότερα στις κλινικές µελέτες είναι οι: Harvey–BradshawActivityIndex (HBI)και Crohn’sDiseaseActivityIndex (CDAI). Οι περισσότερες µελέτες ασθενών µε ενεργό NC εντάσσουν ασθενείς µε CDAI >220. Η ύφεση ορίζεται σαν CDAI <150 και η κλινική ανταπόκριση ως η µείωση κατά ≥100 βαθµούς και σε ορισµένες µελέτες ως µείωση κατά ≥70 βαθµούς. Εκτός από τους ανωτέρω δείκτες που εφαρµόζονται στους ενήλικες, έχει προταθεί και ο Pediatric activity index for Crohn’s disease (PCDAI), που είναι αποκλειστικά παιδιατρικός δείκτης ενεργότητας.

Το ερωτηµατολόγιο IBDQ (Inflammatory bowel disease questionnaire) κατασκευάστηκε στο Πανεπιστήµιο McMaster του Καναδά. Έχει 32 ερωτήσεις για τις 4 βασικές διαστάσεις της ποιότητας ζωής οι οποίες είναι: συµπτώµατα από το έντερο, συστηµατικά συµπτώµατα, κοινωνική ένταξη, συναισθηµατική λειτουργικότητα. Οι απαντήσεις δίνονται σε κλίµακα Likert µε 7 επιλογές που εκφράζουν από τη µέγιστη µέχρι τη χείριστη κατάσταση της υγείας.

4.4 Ταξινόµηση µε βάση την ενδοσκοπική δραστηριότητα της NC

Ο Crohn’s disease endoscopic index of severity (CDEIS) καθώς και το simple endoscopic score for Crohn’s disease (SES-CD) αποτελούν τα πλέον καλά σταθµισµένα συστήµατα αξιολόγησης της βλεννογονικής ενεργότητας στη NC και είναι αυτά που συνήθως χρησιµοποιούνται στις κλινικές µελέτες.

Η προγνωστική αξία της βαρύτητας των ενδοσκοπικών ευρηµάτων στη NC δεν έχει καθοριστεί. Η βλεννογονική επούλωση δεν έχει οριστεί επίσηµα στα συστήµατα ταξινόµησης της ενδοσκοπικής ενεργότητας. Θα µπορούσε να οριστεί ως απουσία βλεννογονικών εξελκώσεων, ή µηδενικό CDEIS ή SES-CD. Η επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης στη NC σχετίζεται µε µείωση στη συχνότητα των υποτροπών, της ανάγκης νοσηλείας και χειρουργικής επέµβασης. 2στόσο, δεν έχει καθοριστεί το επίπεδο της ενδοσκοπικής βελτίωσης που είναι ικανό να αποτρέψει την εξέλιξη της πάθησης. Η πρώιµη ενδοσκοπικά µετεγχειρητική υποτροπή (Rutgeerts’ score ≥i3) σχετίζεται µε υψηλότερο κίνδυνο συµπτωµατικής κλινικής υποτροπής Η υπεραιµία ή το οίδηµα δεν είναι από µόνα τους σηµεία υποτροπής

5. Μέθοδοι εκτίµησης των εξάρσεων ή της υποτροπής της NC

Οι εξάρσεις της NC µπορεί να είναι σπάνιες (≤1/έτος), συχνές (≥2/έτος), ή συνεχείς (συνεχή συµπτώµατα µε ενεργό NC χωρίς περίοδο ύφεσης).

Υποτροπή είναι η εµφάνιση νέων εντοπίσεων NC, µετά από πλήρη εκτοµή της µακροσκοπικά ορατής πάθησης, συνήθως στον νέο-τελικό ειλεό και στην εντεροεντερική αναστόµωση που µπορεί να διαπιστωθεί µε ενδοσκόπηση, ακτινολογικό έλεγχο ή χειρουργική επέµβαση.

6.Δείκτες παρακολούθησης της ενεργότητας της NC

6.1 Ορολογικοί δείκτες: Συµπεριλαµβάνονται κυρίως η CRP και η αλβουµίνη ωστόσο όµως πρέπει να λαµβάνονται υπ’ όψιν και η αιµοσφαιρίνη και ο αριθµός των αιµοπεταλίων.

6.2 Δείκτες κοπράνων. Η καλπροτεκτίνη κοπράνων είναι δείκτης πολυµορφοπυρήνων και ο ποσοτικός της προσδιορισµός έχει δειχθεί ότι έχει ισχυρή συσχέτιση µε την αποβολή σεσηµασµένων µε Indium-111 λευκών αιµοσφαιρίων.

6.3 Δείκτες παρακολούθησης ειλεοστοµίας

Πρέπει να υπολογίζονται οι ηµερήσιες απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών, να γίνεται προσεκτική φροντίδα της στοµίας και να υπάρχει εµπειρία στην αναγνώριση και αντιµετώπιση επιπλοκών.

 

B. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ NΟΣΟΥ ΤΟΥ CROHN

1. Σχεδιασµός της θεραπείας στη NC

Η αρχική θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να λαµβάνει υπόψη την έκταση & συµπεριφορά (φλεγµονώδης, στενωτική, συριγγοποιός) της νόσου, τη θέση (ή θέσεις) προσβολής του πεπτικού σωλήνα, τη βαρύτητα της προσβολής, την παρουσία περιεδρικής νόσου ή/και εξωεντερικών εκδηλώσεων και ειδικές καταστάσεις (ηλικία, έτερα µείζονα νοσήµατα, σύλληψη, κύηση, γαλουχία). Προτείνεται η πλήρης χαρτογράφηση των προσβληθέντων τµηµάτων του πεπτικού σωλήνα, εφόσον το επιτρέπει η γενική κατάσταση του ασθενούς, προκειµένου να σχεδιαστεί ορθολογικότερα η θεραπευτική προσέγγιση. Επί υποτροπής της νόσου η αντιµετώπιση πρέπει να βασίζεται στα παραπάνω καθώς και στην ανταπόκριση, στην εµφάνιση παρενεργειών και στη συµµόρφωση σε προηγούµενα σχήµατα. Ιδιαίτερα σηµαντική είναι η επισήµανση στον καπνιστή ασθενή για την ευεργετική επίδραση της διακοπής του καπνίσµατος στη NC και η ισχυρή προτροπή προς τούτο.

2.Στόχοι της θεραπείας στην NC

-.Διατήρηση της ύφεσης χωρίς επαναλαµβανόµενη χρήση κορτικοστεροειδών (ΚΣ)

-Αναγνώριση ασθενών µε δυσµενή πρόγνωση

-Έγκαιρη αλλά και ορθολογική χρήση των ανοσοκατασταλτικών (ΑΚ) & αντι- TNFα παραγόντων (ισοζύγιο κόστους – οφέλους)

-Έγκαιρη τεκµηρίωση της αποτυχίας τους

-Στόχευση πέραν της συµπτωµατικής ύφεσης/ανταπόκρισης (επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης και οµαλοποίηση των βιολογικών δεικτών)

-Ελαχιστοποίηση νοσηλειών – επιπλοκών – χειρουργικών επεµβάσεων

-Εξασφάλιση φυσιολογικής καθηµερινότητας και λειτουργικότητας χωρίς αίσθηµα µειονεξίας έναντι των άλλων

-Αναλυτική ενηµέρωση του ασθενούς για το προφίλ της νόσου του & παροχή υποστήριξης και προτάσεων σε δευτερογενή προβλήµατα (οργανικά,

ψυχολογικά, κοινωνικά, επαγγελµατικά).

3.Παράγοντες κινδύνου δυσµενούς εξέλιξης της NC

-Νεαρή ηλικία κατά τη διάγνωση (<35-40 ετών)

-Πρώιµη ανάγκη χρήσης ΚΣ

-Μεγάλη έκταση προσβολής (ιδιαίτερα λεπτού εντέρου & ανωτέρου πεπτικού)

-Σοβαρή περιεδρική νόσος (σύνθετα συρίγγια)

-Εξωεντερικές εκδηλώσεις, που επηρεάζουν σηµαντικά την καθηµερινή δραστηριότητα και προκαλούν αξιοσηµείωτη νοσηρότητα (µυοσκελετικές,

γαγγραινώδες πυόδερµα, ραγοειδίτιδα)

-Σοβαρές ενδοσκοπικές αλλοιώσεις (πολλαπλά βαθειά έλκη)

4.Θεραπεία επαγωγής & διατήρησης της ύφεσης NC τελικού ειλεού ή/και (δε) παχέος εντέρου ήπιας δραστηριότητας

Η βουδεζονίδη σε δόση 9mg ηµερησίως άπαξ ή σε τρεις διαιρεµένες δόσεις για διάστηµα 4-6 µηνών είναι η προτιµώµενη αγωγή επαγωγής της ύφεσης. Η

αποτελεσµατικότητα δισκίων µεσαλαζίνης που απελευθερώνονται στο λεπτό έντερο σε δόση 3-4.5gr ηµερησίως δεν έχει τεκµηριωθεί απόλυτα ωστόσο όµως χρησιµοποιείται στην κλινική πράξη περισσότερο για τη διατήρηση της επαγόµενης από τη βουδεζονίδη ύφεσης. Η µη χορήγηση ειδικής για τη NC αγωγής είναι µία επίσης αποδεκτή επιλογή σε ασθενείς µε ανεκτή ή απούσα κλινική συµπτωµατολογία & ήπια ενδοσκοπική βαρύτητα (observe, scope and treat στρατηγική).

ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ CROHN

Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις (ΕΕΕ) παρατηρούνται σχετικά συχνότερα στην NC σε σύγκριση µε την ΕΚ. Ιδιαίτερα οι ασθενείς µε NC και εντόπιση στο παχύ έντερο ή συνδυασµό ειλεού και παχέος εντέρου παρουσιάζουν συχνότερα ΕΕΕ. Συχνότερες ΕΕΕ είναι οι µυοσκελετικές και οι δερµατικές εκδηλώσεις και ακολουθούν οι εκδηλώσεις από τους οφθαλµούς και το ήπαρ.

1. Μυοσκελετικές εκδηλώσεις. Η πλέον σηµαντική µυοσκελετική εκδήλωση είναι η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα που παρατηρείται στο 1-5% των περιπτώσεων. Άλλη σηµαντική και πλέον συχνή αξονικού τύπου αρθροπάθεια είναι η ιερολαγονίτιδα που παρατηρείται µέχρι το 50% των περιπτώσεων. Η περιφερική αρθροπάθεια παρουσιάζεται σαν ολιγοαρθροπάθεια (µέχρι 5 αρθρώσεις) ή τύπου Ι και προσβάλλει κυρίως µεγάλες αρθρώσεις, όπως αυτές των ώµων, των αγκώνων, των καρπών, των ισχίων, των γονάτων και των αστραγάλων. Η µορφή αυτή αρθρίτιδος είναι συνήθως οξεία, αυτοπεριοριζόµενη και σχετίζεται άµεσα µε την ενεργότητα της υποκείµενης εντερικής νόσου. Άλλη µορφή είναι η τύπου ΙΙ περιφερική πολυαρθροπάθεια που προσβάλλει τις µικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, συµµετρικά, επιµένει για µήνες ή χρόνια και δεν σχετίζεται µε την ενεργότητα της υποκείµενης εντερικής νόσου. Η αντιµετώπιση των µυοσκελετικών εκδηλώσεων περιλαµβάνει την αντιµετώπιση της υποκείµενης νόσου (ιδιαίτερα στην αρθροπάθεια τύπου Ι) και την χορήγηση παραγόντων όπως σουλφασαλαζίνη, ΚΣ, ΜΤΧ και αντι-TNFα παράγοντες. Τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη καλό είναι να αποφεύγονται ιδιαίτερα σε ασθενείς µε ενεργό νόσο. Σε περιπτώσεις µε έντονες εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις και ιδιαίτερα σε κεντρική αρθροπάθεια φάρµακα εκλογής είναι η ΜΤΧ και οι αντι-TNF παράγοντες (IFX ή ADA)

2.Δερµατικές εκδηλώσεις. Οι συχνότερες δερµατικές εκδηλώσεις είναι το οζώδες ερύθηµα και το γαγγραινώδες πυόδερµα. Το οζώδες ερύθηµα είναι συχνότερο και εµφανίζεται σαν ερυθρά επώδυνα υποδόρια οζίδια στις εξωτερικές επιφάνειες των άκρων, συνήθως σε περιόδους έξαρσης της νόσου. Η θεραπεία του οζώδους ερυθήµατος σχετίζεται µε την θεραπεία της υποκείµενης νόσου. Υφίεται συνήθως µε τη χορήγηση ΚΣ ενώ σε ανθεκτικές περιπτώσεις συνιστάται χορήγηση ΑΚ ή αντι- TNFα παραγόντων. Σοβαρότερη αλλά και σπανιότερη εκδήλωση αποτελεί το γαγγραινώδες πυόδερµα που µπορεί να εµφανιστεί σε µορφή µεµονωµένων ή πολλαπλών εξανθηµάτων (συχνά φλύκταινες) µέχρι σε µορφή νέκρωσης του δέρµατος, µε βαθιές πυώδεις εξελκώσεις. Μπορεί να εµφανιστούν σε οποιοδήποτε σηµείο του σώµατος, ακόµα και στα γεννητικά όργανα, ενώ συχνά έχει προηγηθεί τραύµα στην περιοχή της βλάβης (ακόµα και χρόνια πριν). Η θεραπεία του γαγγραινώδους πυοδέρµατος αρχικά περιλαµβάνει χορήγηση ΚΣ (τοπικά και από το στόµα) ή τοπικών αλοιφών tacrolimus αλλά σε σοβαρότερες ανθεκτικές περιπτώσεις προτείνεται η χορήγηση ΑΚ και αντι-TNFα παραγόντων.

3.Οφθαλµικές εκδηλώσεις. Οι οφθαλµικές εκδηλώσεις παρουσιάζονται µέχρι το 10% των περιπτώσεων µπορούν όµως να προκαλέσουν ικανή νοσηρότητα ή ακόµα και τύφλωση. Οι συχνότερες εκδηλώσεις είναι η επισκληρίτιδα, η ραγοειδίτιδα και ο καταρράκτης. Η επισκληρίτιδα συνήθως αντιµετωπίζεται µε χορήγηση τοπικών ΚΣ και έλεγχο της υποκείµενης εντερικής νόσου. Η ραγοειδίτιδα επίσης αντιµετωπίζεται µε χορήγηση τοπικών και από του στόµατος ΚΣ, όµως σε σοβαρότερες περιπτώσεις συνιστάται θεραπεία µε αντι-TNFα παράγοντες. Ο καταρράκτης συνήθως σχετίζεται µε την µακροχρόνια χρήση ΚΣ.

4. Εκδηλώσεις από ήπαρ – χοληφόρα. Η ηπατική βιοχηµεία µπορεί να εµφανίζεται συχνά παθολογική σε ασθενείς µε NC (περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών) η συχνότητα όµως εµφάνισης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδος (ΠΣΧ) είναι µόνο στο 6% των ασθενών αυτών. Η ΠΣΧ είναι µεν σπάνια σε ασθενείς µε NC (λιγότερη συχνή σε σύγκριση µε την ΕΚ) αλλά σε µεγάλο ποσοστό ασθενών εξελίσσεται σε κίρρωση µε ανάγκη µεταµόσχευσης ήπατος. Επίσης ο κίνδυνος ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώµατος είναι σηµαντικός. Η διάγνωση γίνεται µε µαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) ή βιοψία ήπατος. Η θεραπεία της ΠΣΧ σε πρώιµα στάδια συνίσταται στη χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος που βελτιώνει την χολόσταση και πιθανώς και την επιβίωση. Σε προχωρηµένα στάδια συνιστάται διαστολή των στενώσεων µε ERCP και µεταµόσχευση ήπατος.

5.Μεταβολική οστική νόσος. Η χρόνια φλεγµονή της NC είναι γνωστό ότι επηρεάζει τον µεταβολισµό των οστών µε αποτέλεσµα την συχνή παρουσία οστεοπενίας, οστεοπόρωσης ή και οστικών καταγµάτων. Η µέτρηση της οστικής πυκνότητας µε DEXA scanning είναι µια συνηθισµένη τακτική πλην όµως στην εκτίµηση του κινδύνου καταγµάτων δεν αρκεί και πρέπει να λαµβάνονται υπόψη και άλλοι παράγοντες. Πρόσφατα έχει προταθεί η χρήση του FRAX score και στους ασθενείς µε NC. Η πρόληψη της οστικής απώλειας και των καταγµάτων πρέπει να γίνεται µε περιορισµό της χρήσης ΚΣ, χορήγηση ασβεστίου και βιταµίνης D ενώ η χρήση διφωσφονικών πρέπει να γίνεται επιλεγµένα σε ορισµένες περιπτώσεις.

6.Αναιµία. Η αναιµία είναι µία από τις συχνότερες εξωεντερικές εκδηλώσεις της NC µε ισχυρή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ), ως αναιµία ορίζεται το επίπεδο αιµοσφαιρίνης κάτω από 120 g/L σε γυναίκες (<110 g/L για εγκύους) και κάτω από 130 g/L σε άνδρες, στο επίπεδο της θάλασσας. Τα κριτήρια αυτά έχουν ισχύ και για τους ασθενείς µε NC. Η αναιµία στη NC µπορεί να οφείλεται πρωταρχικά σε σιδηροπενία εξαιτίας χρόνιας απώλειας αίµατος αλλά και µειωµένης απορρόφησης του σιδήρου των τροφών από τον εντερικό βλεννογόνο, λόγω της φλεγµονής. 2στόσο φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, και συχνότερα εµφανίζεται ως το αποτέλεσµα του συνδυασµού της σιδηροπενίας και της αναιµίας της φλεγµονής ή αναιµίας χρονίας νόσου. 8ια τον αποτελεσµατικό χειρισµό ασθενών είναι πολύ σηµαντικό για τον θεράποντα ιατρό να διαγνώσει τον τύπο της αναιµίας και να καθορίσει το βαθµό της σιδηροπενίας και το βαθµό φλεγµονής σε κάθε ασθενή, έτσι ώστε να αποφασίσει σε εξατοµικευµένη βάση για τη θεραπεία. Οι δείκτες που χρησιµοποιούνται για τον σκοπό αυτό είναι η φερριτίνη, ο κορεσµός της τρανσφερρίνης, ο διαλυτός υποδοχέας της τρανσφερρίνης, οι MCV & RDW καθώς και η CRP. Στους ασθενείς µε έξαρση νόσου, µε βαριά αναιµία (Hb<10) ή δυσανεξία στον σίδηρο από το στόµα πρέπει να χορηγείται αγωγή υποκατάστασης µε ενδοφλέβιο σίδηρο. Σίδηρος από το στόµα µπορεί να χορηγείται σε ασθενείς µε ήπια αναιµία και νόσο σε ύφεση.